docWniosek o wypłatę jednorazowej premii z tytulu zatrudnienia osoby
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o wypłatę jednorazowej premii z tytulu zatrudnienia osoby
CAZ.BS-08/1/2015 Złotów, dnia……………………….. …………………………… ( pieczęć wnioskodawcy) WNIOSEK O WYPŁATĘ JEDNORAZOWEJ PREMII Z TYTUŁU ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ PO ZAKOŃCZONYM STAŻU REALIZOWANYM W RAMACH BONU STAŻOWEGO na zasadach określonych w art. 66l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy( j.t. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) W związku z zawartą umową numer ……………………………….….. z dnia ……………………. Wnioskuję o wypłatę premii w wysokości ………………………………………………….……….. słownie ( ………………………………………………………………………………………..) Premię proszę przekazać na rachunek bankowy Nazwa banku: ................................................................................................................................. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z art. 75 § 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego oświadczam, że: Pan/Pani …………………..…………………………………............................................................... /imię i nazwisko bezrobotnego, adres zamieszkania/ Odbył/a staż w okresie od dnia ………………..…..……… do dnia …………….………………… oraz został/a zatrudniony/a po jego zakończeniu w okresie od dnia ………..…………… do dnia …………..…..…… w ................. wymiarze czasu pracy, na stanowisku: …………..………..…… /podać wymiar czasu pracy/ Oświadczam, iż na dzień ……………………………………. 1. informacje zawarte we wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu realizowanego na podstawie bonu stażowego uległy/nie uległy zmianie*, jeśli tak, to w jakim zakresie …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 2. w okresie od dnia złożenia wniosku o zorganizowanie stażu realizowanego na podstawie bonu stażowego do dnia złożenia wniosku o wypłatę premii otrzymałem/nie otrzymałem pomocy publicznej*. ………………………………… (pieczęć i podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1. Umowy o pracę ze wszystkimi aneksami wraz z kopiami imiennych raportów ZUS-RCA za okres 6 miesięcy po zakończeniu stażu. 2. W przypadku otrzymania pomocy publicznej zaświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, o których mowa w pkt 2. CAZ.BS-08/1/2015 Pouczenie Zgodnie z art. 66 l Organizator, który zatrudni bezrobotnego przez deklarowany okres 6 miesięcy, otrzymuje premię w wysokości 1500 zł, która podlega waloryzacji i obecnie wynosi 1513,50 zł. Premia, o której mowa stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. Wypełnia pracownik PUP Zgodnie z zawartą umową z dnia …………………..…….. Nr ……..………..…………… Pracodawca …………………………………………. ………………………… wywiązał się /nie wywiązał się* z deklaracji zatrudnienia Pani(a) ………………………………………...... po zakończeniu odbywania stażu w ramach bonu stażowego na okres sześciu miesięcy tj. zatrudnienia od dnia …………………………… do dnia ………………………….………… w ……….wymiarze czasu pracy. Wobec powyższego oraz na podstawie przedłożonych dokumentów stwierdzam, że Organizator spełnia warunki do przyznania premii w wysokości …………………………...… słownie ( ………………………………………………………………………………………..) Uwagi …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………… (data i podpis) Propozycja osoby kierującej CAZ …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………… (data i podpis) Decyzja Dyrektora PUP …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………… (data i podpis) *niepotrzebne skreślić
