Wniosek o zmianę warunków umowy albo pakietu umów

Wniosek o zmianę warunków umowy albo pakietu umów ubezpieczenia
Polisy nr
Dotyczy:
Wniosku nr
/
Proponowany początek obowiązywania zmian (d-m-r)
0
1
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (PRACODAWCY)
Pełna nazwa Pracodawcy
Pieczątka
Liczba aktualnie zatrudnionych
Zmiana dotychczasowego zakresu ubezpieczenia dla umów:
Imię i nazwisko Ubezpieczonego 1)
Allianz Rodzina
Dotychczasowy nr oferty/
nazwa wariantu i suma ub.
Nowy nr oferty/nazwa
wariantu i suma ub. 2)
Nowy indeks o.w.u.
–
Allianz Rodzina Prestige 3)
Allianz Rodzina Prestige 3)
Allianz Rodzina Prestige 3)
Allianz Rodzina Prestige 3)
Allianz Rodzina Prestige 3)
Allianz Rodzina Prestige 3)
NNW Grupowe
–
zgodnie z załączonym formularzem NNW1
dotyczy ubezpieczenia Allianz Rodzisna Prestige
Należy załączyć podpisaną przez Ubezpieczającego ofertę.
Zgodnie z ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia na życie Allianz Rodzina Prestige, Allianz Życie może wymagać dostarczenia wszelkich dokumentów niezbędnych do oceny ryzyka, w tym oświadczenia
Ubezpieczonego o stanie zdrowia, a także skierować Ubezpieczonego na badania.
1)
2)
3)
Inne zmiany
W razie chęci rozszerzenia zakresu pakietu umów ubezpieczenia o nową umowę, należy wypełnić Wniosek o zawarcie umowy albo pakietu umów ubezpieczenia
Oświadczenie Ubezpieczającego
Niniejszym oświadczam, iż poinformowałem Ubezpieczonych o zakresie wnioskowanych zmian warunków ww. umowy albo pakietu umów ubezpieczenia na życie.
Oświadczenie Ubezpieczającego składane w imieniu Ubezpieczonych
Na podstawie pełnomocnictw, udzielonych mi przez Ubezpieczonych objętych ochroną z tytułu zawartej/tych umowy albo pakietu umów ubezpieczenia na życie, wyrażam w ich
imieniu zgodę na zmianę warunków umowy albo pakietu umów na życie.
Oświadczenie osoby reprezentującej Ubezpieczającego
Oświadczam, że udzielone mi zostało przez Ubezpieczającego pełnomocnictwo do reprezentowania i składania oświadczeń woli w jego imieniu w związku z zawarciem i obsługą ww.
umowy albo pakietu umów ubezpieczenia na życie.
Czytelny podpis osoby reprezentującej Ubezpieczającego
Data
Kod agenta/brokera
Czytelny podpis agenta/brokera
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa,
wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).
Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451,
wysokość kapitału zakładowego: 118 630 000 złotych (wpłacony w całości).
GRAP-WZ01 06/14
Data