Raport stanu osobowego

Raport stanu osobowego
(przystąpienie, wystąpienie, zmiana)
Numer wniosku
9
Numer polisy Allianz Rodzina
7
5
0
Numer polisy Allianz Rodzina Prestige
/
/
Raport obowiązuje od (m-r)
Nazwa lub pieczątka Ubezpieczającego
/
P – Przystępuje
W – Występuje
Z – Zmiana grupy (możliwa w rocznicę polisy zgodnie z o.w.u.)
Przystąpienie, wystąpienie*, zmiana grupy
Allianz Rodzina
Nr grupy zgodP, W*, Z
nie z polisą
Lp. Nazwisko i imię (alfabetycznie, drukowanymi literami)
* Prosimy podać powód wystąpienia z ubezpieczenia: Allianz Rodzina Prestige
Nazwa
P, W, Z
wariantu
Data rozwiązania umowy
o pracę (dotyczy pracowników)
1. zdarzenie powodujące koniec odpowiedzialności (zgon, inwalidztwo)
2. rozwiązanie umowy o pracę
3. renta, emerytura
4. Inny, jaki?
Liczba osób i składka po zmianach wynosi:
Łączna składka w miesiącu
20
r. za polisy
AR ARP
Jednocześnie wyrażam zgodę aby niniejszy dokument został przedłożony TU Allianz Życie Polska S.A. do realizacji umowy grupowego ubezpieczenia na życie oraz umowy
grupowego ubezpieczenia Allianz Rodzina Prestige zawartej z TU Allianz Życie Polska S.A.
Miejscowość
Data
Czytelny podpis osoby reprezentującej Ubezpieczającego
Data
Czytelny podpis agenta/brokera
Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451,
wysokość kapitału zakładowego: 118 630 000 złotych (wpłacony w całości).
GZWPWW-F02 03/16
Łączna liczba stron raportu: