Załącznik nr 4 do umowy Wzór PROTOKÓŁ ODBIORU

Załącznik nr 4 do umowy
Wzór
PROTOKÓŁ ODBIORU USŁUGI SPRZĄTANIA
(dla zadania II)
Kielce, dnia .............................................
wykonanej przez Wykonawcę :
………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………
dla Starostwa Powiatowego w Kielcach, ul. Wrzosowa 44, 25-211 Kielce
na podstawie Umowy z dnia…........................… .
polegającej na:
• kompleksowym sprzątaniu terenu zewnętrznego wokół budynku Starostwa
Powiatowego w Kielcach na powierzchni..................... m2 wykonywanej przez
..........dni w miesiącu ......................... 20.......r.
1. Miesięczna wartość usługi..............................zł
2. Ilość dni roboczych wolnych od pracy .........................................
3. Potrącenia.........................zł brutto
4. Należność za wykonaną usługę..................................................zł
•
•
•
•
myciu fasady zewnętrznej budynku o powierzchni..................... m2 wykonywanym
w miesiącu ......................... 20.......r.
myciu muru oporowego o powierzchni..................... m2 wykonywanym w miesiącu
......................... 20.......r.
myciu okien budynku i fasady szklanej aluminiowej o powierzchni..................... m2
wykonywanym w miesiącu ......................... 20.......r.
odśnieżaniu dachu budynku o powierzchni..................... m2 wykonywanym
w miesiącu ......................... 20.......r.
Wymienione prace wykonano bez zastrzeżeń*/ z zastrzeżeniami*
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
W przypadku zastrzeżeń wyznacza się termin usunięcia usterek/nieprawidłowości
…………………………………………………
Uwagi
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
ZATWIERDZAM:
Przedstawiciel Zamawiającego: ................................................................................................
Przedstawiciel Wykonawcy: .....................................................................................................
* niepotrzebne skreślić