świadectwo kremacji
Transkrypt
świadectwo kremacji
Cremering ul.Gen.Władysława Sikorskiego 64c 67-200 Głogów www.cremering.pl ŚWIADECTWO KREMACJI Cremering B.T. Smykalla oświadcza,że w dniu ___ . ___ . _______ roku godz. __ . __ dokonano spopielenia-kremacji osoby zmarłej ….…………………………… ………………………………. ur. dnia ___ . ___ . ______ roku w miejscowości ……………………………………………. zm. dnia ___ . ___ . ______ roku w miejscowości …………………………………………. Kremacji dokonano na podstawie odpisu skróconego aktu zgonu Nr. ……../200__, wydanego przez USC……………………………………………………. Zarejestrowano pod nr _ _ _/_ _ _ _ Wystawił…………………………………….. (………………………..…) Urnę z prochami odebrał………………………………………………………….. Zamieszkały………………………………………………………….. Legitymujący się dowodem osobistym seria………. nr…………………. Wydanym przez………………………………………………………………. Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach Głogów dnia:……………………………………….(podpis) muszą być pochowane na cmentarzu albo zatopione w morzu (rozporządzenie Ministrów Gospodarki Terenowej i Ochrony Środowiska oraz Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 20.10.1972 Dz.U. nr 47 poz.299 Tel. +48 76 833 21 62 Fax. +48 76 831 51 38 E-mail: [email protected] Kom. +48 664 935 293