zgoszenie_konkurs_gwny

Załącznik nr 1 do Regulaminu
Formularz zgłoszeniowy
Regionalny Festiwal Potraw z Mięsa Wieprzowego, Wołowego, Jagnięcego, Koziego
20 lipca 2013 r., Mrągowo
„KONKURS NA NAJLEPSZĄ POTRAWĘ Z WIEPRZOWINY”
„KONKURS NA NAJLEPSZĄ POTRAWĘ Z WOŁOWINY”
Nazwa podmiotu/osoby fizycznej:
.............................................................................................................................................................................
NIP: ………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….………….…
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………........
SKŁAD EKIPY KONKURSOWEJ podmiotu/osoby fizycznej:
IMIĘ i NAZWISKO: ...............................................................................................................................................
PESEL: ………………………………………………………………………………………………………..……................................................
IMIĘ i NAZWISKO: ….............................................................................................................................................
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……..……..........
IMIĘ i NAZWISKO: ................................................................................................................................................
PESEL: ………………………………………………………………………………………………………..……................................................
TELEFON KONTAKTOWY: …………………………….…………………………………………………………...………………………….……….…
ADRES DO KORESPONDENCJI: ……........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...................................................…………………………………………………………………………………………………………………..…..
ADRES e-mail: ……………………………………………………………………………………………..………………………………..…………..…….
…………………………………………………………
( pieczątka oraz podpis)
1. Prosimy wypełnid drukowanymi literami i odesład na adres:
1) e-mail: [email protected]
2) faks: (89) 521 98 59
3) listownie:
Departament Polityki Jakości
Urząd Marszałkowski Województwa Warmiosko-Mazurskiego w Olsztynie
ul. Emilii Plater, 10-562 Olsztyn
Dodatkowych informacji udziela:
Referat Promocji Urzędu Miasta w Mrągowie (89) 741 90 41
Departament Polityki Jakości (89) 521 98 50
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Pomocy Technicznej Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013
Instytucja Zarządzająca PROW 2007-2013 – Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi
„KONKURS NA NAJLEPSZĄ POTRAWĘ Z WIEPRZOWINY”
„KONKURS NA NAJLEPSZĄ POTRAWĘ Z WOŁOWINY”
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
(NAZWA POTRAWY Z WĄTROBY WIEPRZOWEJ/WOŁOWEJ
PRZEPIS NA POTRAWĘ:
………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………….……………
…………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………………….…………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….….…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na:
1) przetwarzanie moich danych osobowych udostępnionych przeze mnie na potrzeby „Konkursu na najlepszą potrawę
z wieprzowiny” oraz „Konkursu na najlepszą potrawę z wołowiny” na cele związane z realizacją ww. konkursów
oraz na potrzeby ewentualnych wypłat nagród ww. konkursach (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 j.t.)
oraz
2) publikowanie w mediach moich danych osobowych, obejmujących:
a) imię i nazwisko, miejscowośd zamieszkania
b) nazwę podmiotu.
Oświadczam, iż zostałem poinformowany:
1) o tym, iż administratorem moich danych osobowych jest Województwo Warmiosko-Mazurskie – Marszałek
Województwa Warmiosko-Mazurskiego z siedzibą: Urząd Marszałkowski Województwa Warmiosko-Mazurskiego
w Olsztynie, Polska, 10-562 Olsztyn, ul. Emilii Plater 1,
2) o tym, iż dane osobowe zbierane są w celach związanych z organizacją i przeprowadzeniem „Konkursu na najlepszą
potrawę z wieprzowiny” oraz „Konkursu na najlepszą potrawę wołowiny”, do którego zgłosiłem swój udział,
3) o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia,
4) o tym, iż podanie danych jest dobrowolne.
…………...…………………………….…….
(miejscowośd, data)
………………………………………….
(podpis)
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Pomocy Technicznej Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013
Instytucja Zarządzająca PROW 2007-2013 – Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi