Kwalifikacja do szczepienia - poliklinika mswia zielona góra

Kwalifikacja do szczepienia
Imię i Nazwisko:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Czy po poprzednich szczepieniach u dziecka
występowały działania niepożądane?
Czy w ciągu ostatnich 24 godzin
Pani/Pana córka była szczepiona?
Czy Pani/Pana córka była szczepiona
przeciwko rakowi szyjki macicy wywoływanemu przez HPV 16 i 18?
Czy obecnie u Pani/Pana córki
występuje choroba przebiegająca z gorączką?
Czy u Pani/Pana córki stwierdzono zaburzenia odporności,
lub Pani/Pana córka zażywa leki obniżające odporność?
Czy stwierdzono u Pani/Pana córki zaburzenia krzepnięcia krwi?
Czy Pani/Pana córka jest w ciąży lub podejrzewa Pani/Pan, że może być?
Czy u dziecka występują schorzenia przewlekłe?
Uwagi lekarza:..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Podano szczepionkę Cervarix®
Stwierdzam przeciwwskazania do podania szczepionki
data podania
nr serii szczepionki
I dawka
wklej nr serii
2 dawka
wklej nr serii
..............................................................
podpis lekarza
..............................................................
podpis lekarza
6 miesiąc po podaniu I dawki
wklej nr serii
..............................................................
podpis lekarza
CRV/08/08/05
3 dawka
1 miesiąc po podaniu I dawki
FORMULARZ ZGODY
NA SZCZEPIENIE PRZECIWKO WIRUSOWI HPV 16 i 18
Imię i Nazwisko Dziecka
Imię i Nazwisko Przedstawiciela Ustawowego / Opiekuna*
Data urodzenia
Nr Pesel
Miejsce zamieszkania: Zielona Góra, ul.
dzielnica
Telefon, e-mail
Przynależność do lekarza rodzinnego:
nazwa placówki, adres i telefon
Niniejszym oświadczam, iż jako przedstawiciel ustawowy / opiekun* zostałem/łam*
poinformowany/na* o zasadach, sposobie prowadzenia i ewentualnych następstwach
proponowanego zabiegu i o celowości, działaniu i ewentualnych następstwach podanej
szczepionki.
Oświadczam, iż jako przedstawiciel ustawowy / opiekun* miałem/łam* możliwość
zadawania pytań osobie dokonującej szczepienia i otrzymałem/łam* na nie odpowiedź.
Wyrażam dobrowolnie zgodę na przeprowadzenie szczepienia przeciwko wirusowi
HPV 16 i 18 szczepionką Cervarix®.
Oświadczam, że jako przedstawiciel ustawowy / opiekun* podczas wywiadu i badania
nie zataiłem/łam* istotnych informacji dotyczących stanu zdrowia małoletniego, badań,
oraz przebytych chorób.
data i podpis przedstawiciela ustawowego / opiekuna*
CRV/08/08/07
* niepotrzebne skreślić