Upoważnienie do uzyskania dokumentacji medycznej.odt

............................................................................
miejscowość, data
UPOWAŻNIENIE
do uzyskania dokumentacji medycznej *
Ja, niżej podpisany ..................................................., PESEL : .................................................
ur. ......................, zam. ..............................................................................................................
legitymujący sie dowodem osobistym .......................................................................................
( seria i nr dokumentu tożsamości)
wydanym
przez .......................................................................................................................
upoważniam do uzyskania mojej dokumentacji medycznej
..............................................................., PESEL : .....................................................................
(imię i nazwisko )
ur. ..................................., zam. ....................................................................................................
legitymującego się dowodem osobistym .......................................................................... ..........
( seria i nr dokumentu tożsamości)
wydanym
przez .......................................................................................................................
...................................................................
data i podpis osoby udzielającej upoważnienia
* w przypadku, gdy wnioskujący/a o uzyskanie dokumentacji nie jest osobą upoważnioną przez
pacjenta w części przyjęciowej Historii Choroby