Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Procedura zewnętrzna nr

Procedura zewnętrzna nr MOPS-36
Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Miejski Ośrodek Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia w
Pomocy Społecznej przedmioty
ortopedyczne
i
środki
pomocnicze
przyznawane na podstawie odrębnych przepisów na
wniosek
indywidualnych
osób
niepełnosprawnych
zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Kraków
1. Załatw sprawę elektronicznie
Nie dotyczy
2. Załączniki
Wniosek o dofinansowanie
3. Wersja w języku migowym
Nie dotyczy
4. Sprawę załatwia
Dział Rehabilitacji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14
tel. 12 616-54-03, 12 616-54-08 e-mail: [email protected]
5.
1)
2)
3)
Dokumenty od wnioskodawcy (klienta)
Wniosek o dofinansowanie (formularz wniosku stanowi załącznik do procedury).
Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu).
Faktura VAT zapłacona gotówką, faktura VAT z przedłużonym terminem płatności, nie
krótszym niż 60 dni lub faktura proforma zawierająca między innymi informacje o
całkowitym koszcie zakupu sprzętu ortopedycznego lub środka pomocniczego, kwocie
opłaconej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, limicie cenowym oraz wymaganym
udziale własnym wnioskodawcy wystawiona na:
a) wnioskodawcę,
b) rodzica lub przedstawiciela ustawowego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w
przypadku małoletniego dziecka),
c) opiekuna prawnego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku osoby
ubezwłasnowolnionej).
4) Kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze potwierdzona za zgodność z oryginałem, przez świadczeniodawcę
realizującego zlecenie (dotyczy faktur VAT). W przypadku faktur proforma kopia zlecenia
potwierdzona za zgodność przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie.
5) Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego
(oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez
pełnomocnika lub opiekuna prawnego.
Dokumenty wymienione w pkt. 2 i 5 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy
wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do
ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek
ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty
urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę.
6. Opłaty
Postępowanie nie podlega opłatom.
7. Forma załatwienia
Decyzja administracyjna o przyznaniu dofinansowania lub negatywnym rozpatrzeniu
wniosku.
8. Termin załatwienia
Bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku.
9. Dokumenty uzyskiwane w postępowaniu
Dokumenty poświadczające fakt, że wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie nie ma
zaległości wobec PFRON lub wnioskodawca ten nie był, w ciągu trzech lat przed złożeniem
wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn
leżących po stronie tego wnioskodawcy.
10. Tryb odwoławczy
Od decyzji administracyjnej wydanej przez Prezydenta Miasta Krakowa przysługuje prawo
wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego za pośrednictwem
Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14 w terminie 14 dni od
dnia otrzymania decyzji. Odwołanie nie podlega opłatom.
11. Podstawa prawna
1) Art. 35a ust. 1 pkt. 7 lit. "c" ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz.
721 z późn. zm.)
2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 roku
w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 96 z 2002
roku, poz.861, z późn. zm).
12. Informacje dodatkowe dla klienta
1) Wysokość dochodów obliczana jest w oparciu o przepisy o świadczeniach rodzinnych, za
kwartał kalendarzowy poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Dochód należy podzielić
przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym.
2) Wnioski o dofinansowanie składa się w siedzibach Filii Miejskiego Ośrodka Pomocy
Społecznej właściwych dla miejsca zamieszkania wnioskodawcy.
Filia Nr 1, ul. Rzeźnicza 2 ( Dzielnica II i III),
Filia Nr 2, ul. Radzikowskiego 37 ( Dzielnica IV i VI),
Filia Nr 3, ul. Powstańców Wielkopolskich 3 ( Dzielnica IX, X i XIII)
Filia Nr 4, os. Szkolne 34 ( Dzielnica XVIII)
Filia Nr 5, ul. Praska 52 ( Dzielnica VIII)
Filia Nr 6, ul. Dietla 64 ( Dzielnica I)
Filia Nr 7, ul. Al. Słowackiego 46 ( Dzielnica V i VII )
Filia Nr 8, ul. Jerzmanowskiego 37 ( Dzielnica XI i XII )
Filia Nr 9, os. Teatralne 24 ( Dzielnica XVI i XVII )
3) Dofinansowanie przyznawane jest w oparciu o plan podziału środków finansowych
PFRON przyznawanych na realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej w
Gminie Miejskiej Kraków oraz zasady rozpatrywania wniosków ustalone na dany rok
budżetowy.
Opracował:
Andrzej Fiema
Data: 17.12.2012
Zaopiniował: Radca Prawny
Piotr Symołon
Data:4.01.2013
Zatwierdził: Dyrektor / Z-ca
Jolanta Chrzanowska
Data:4.01.2013
Załącznik do procedury nr MOPS-36
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14
Dział Rehabilitacji
Uwaga! Wnioski o dofinansowanie należy składać w Filiach MOPS
właściwych ze względu na miejsce zamieszkania osoby niepełnosprawnej
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
do zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych.
CZĘŚĆ A.
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
przedmiot dofinansowania
.....................................................................................................................................................................................................................................
/nazwa wnioskowanego sprzęt, środka pomocniczego/
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ):
..............................................................................................................................................syn/córka.......................................................
/imię i nazwisko/
/imię ojca/
Nr PESEL...............................................................,nr kodu............,................. Kraków, ulica.................................................................
nr domu......................nr lokalu................................................nr telefonu kontaktowego.........................................................................
Posiadane przez Wnioskodawcę orzeczenie
.....................................................................................................................................................................................................................
/ proszę wpisać rodzaj posiadanego orzeczenia, grupy inwalidzkiej lub stopnia niepełnosprawności/
II. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO
WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA
..........................................................................................................................syn/córka ......................................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria ...... nr ....................... wydany w dniu .......................... przez .....................................................................................
dowód osobisty
nr PESEL .............................................................. miejscowość ........................................... ulica ......................................
nr domu ..................nr lokalu ...............nr kodu ...... ................. poczta . ............................................... powiat .................
województwo ...........:........................................... nr tel./faxu (z nr. kier.) ...........................................................
III. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Oświadczam,
że
przeciętny
miesięczny
dochód
rodziny,
w
rozumieniu
przepisów
o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym,
obliczony za kwartał kalendarzowy poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wyniósł
............................................... zł
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi (podać łącznie z wnioskodawcą) …............
UPRZEDZONA/Y O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART. 233 § 1,2 I 3 KODEKSU
KARNEGO ZA PODANIE INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ OŚWIADCZAM, ŻE DANE
ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM. O ZMIANACH ZAISTNIAŁYCH
PO ZŁOŻENIU WNIOSKU ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ W CIĄGU 14 DNI.
JESTEM ŚWIADOMA/Y ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO
OŚWIADCZENIA.
Oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am
stroną umowy o dofinansowanie z Funduszem, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych
Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań ustawowych, zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn zm.).
Kraków, data ...........................20
r,
………………………………………………..
/czytelny podpis Wnioskodawcy, opiekuna prawnego lub
przedstawiciela ustawowego/.
CZĘŚĆ B
WYPEŁNIA PRACOWNIK FILII MOPS
1. Dane podane w części A wniosku stwierdzono na podstawie dokumentu ..................................................................
/ seria i nr dow, osobistego /
2. Ilość załączników do wniosku ..............
Dofinansowanie przekazać ( właściwe zaznaczyć ).
1.
2.
3.
na rachunek bankowy sprzedawcy,
na indywidualny rachunek bankowy (ROR) Wnioskodawcy – Uwaga! Należy dołączyć wydruk rachunku
bankowego zawierający numer rachunku, imię, nazwisko i adres Wnioskodawcy/osoby wskazanej oraz
nazwę i adres banku,
wypłata w kasie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej – Uwaga! W przypadku odbioru dofinansowania
przez osoby inne niż Wnioskodawca konieczne jest przedstawienie upoważnienia zawierającego
potwierdzenie własnoręczności podpisu dokonane przez osobę urzędową oraz dowodu osobistego
Wnioskodawcy i osoby upoważnionej.
Data podpis i pieczęć pracownika Filii................................................................................
WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW /DOKUMENTÓW (WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS)
ZAŁĄCZONO
NAZWA DOKUMENTU
1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu)
2. Faktura VAT zapłacona gotówką, faktura VAT z przedłużonym terminem płatności, nie krótszym niż
60 dni lub faktura proforma wystawiona na Wnioskodawcę, w przypadku małoletniego dziecka – na
rodzica a dla osoby ubezwłasnowolnionej – na opiekuna prawnego lub przedstawiciela ustawowego,
zawierająca między innymi informację o całkowitym koszcie zakupu sprzętu ortopedycznego lub
środka pomocniczego, limicie cenowym oraz wymaganym udziale własnym Wnioskodawcy
3. Kopię zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
potwierdzona za zgodność, przez świadczeniodawcę ( sprzedawcę sprzętu ) realizującego zlecenie
(dotyczy faktur VAT). W przypadku faktur pro forma kopia zlecenia potwierdzona za zgodność przez
świadczeniodawcę realizującego zlecenie
TAK/NIE
4. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał
do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna
prawnego
Dokumenty wymienione w pkt. 1, 4 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan
prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów
publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym,
dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę.
CZĘŚĆ C
Wypełnia pracownik Działu Rehabilitacji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej
Limit cenowy Narodowego Funduszu Zdrowia
I
...................,...............zł
II
.......................,.................zł
Refundacja Narodowego Funduszu Zdrowia
( od wysokości limitu )
□ 50%
□ 70%
□ 100%
...................,...............zł
......................,..................zł
Całkowita cena przedmiotu
..................,................zł
......................,..................zł
Wymagany udział własny osoby niepełnosprawnej
..................,................zł
.......................,.................zł
Faktyczny udział własny
..................,................zł
.......................,.................zł
Rodzaj przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego...........................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Max. wysokość dofinansowania .........................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
Kwota dofinansowania ze środków PFRON..........................................................................................................................
Sposób przekazania dofinansowania
Kraków, dnia ..............................20
□ P
r
..............................
□K
□ ROR
.....................................................................
/podpis i pieczątka pracownika MOPS - DR/