Dziennik Ustaw Nr 188
Transkrypt
Dziennik Ustaw Nr 188
WZÓR / SPECIMEN Lista uczniów biorących udział w wycieczce szkolnej, zwolnionych z obowiązku wizowego na podstawie art. 4 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Rady (WE) nr 539/2001 zmienionego Rozporządzeniem (WE) nr 1932/2006 List of pupils participating in a school trip exempted from the visa obligation on basis of Article 4.2.a of Council Regulation (EC) No 539/2001 amended by Regulation (EC) No 1932/2006 Nazwa szkoły / Name of school Adres szkoły / Address of school Cel i długość podróży / Destination and duration of journey Imię(-ona) i nazwisko(-a) towarzyszącego(-ych) nauczyciela(-i) Name(s) of accompanying teacher(s) LISTA UCZNIÓW / LIST OF PUPILS Numer Number 1. Nazwisko Surname Imię First name Data urodzenia Date of birth Numer paszportu Pass number Obywatelstwo Citizenship 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Potwierdza się prawdziwość podanych informacji. Rodzice (opiekunowie) niepełnoletnich uczniów wyrazili zgodę na ich udział w wycieczce, w każdym indywidualnym przypadku. Hereby, the authenticity of provided information is confirmed. Parents (guardians) of under-aged pupils have expressed consent for their participation in the trip in each individual case. Podróżujący są uprawnieni do ponownego wjazdu na terytorium państwa, gdzie obecnie zamieszkują. Travellers are authorized for re-entry into the territory of the state where they actually live. Ten dokument nie zwalnia wymienionych powyżej uczniów z obowiązku posiadania paszportu. This document does not exempt the pupils mentioned above from the obligation of possessing the passport. Miejscowość / Place Pieczęć urzędowa / Official stamp Data / Date Dyrektor szkoły / School Principal