wniosek o uchylenie czynności materialno - Gmina Kamieńsk

Kamieńsk, dnia ........................................
....................................................................
wnioskodawca
(imię i nazwisko)
....................................................................
....................................................................
(adres)
Burmistrz Kamieńska
WNIOSEK
o uchylenie czynności materialno-technicznej w przedmiocie anulowania
zameldowania / wymeldowania
Zwracam się z prośbą o uchylenie czynności materialno-technicznej w przedmiocie
anulowania
zameldowania/wymeldowania
na/z
pobyt/u
stały/ego
czasowy/ego
.......................................................................................................................................................
(stopień pokrewieństwa, imię i nazwisko osoby)
w/z lokalu przy ul. ............................................................... w ....................................................
stanowiącym własność .................................................................................................................
zarządzanym przez .......................................................................................................................
którego jestem najemcą / właścicielem *
WyŜej wymieniona osoba:
nie dokonała / dokonała w dniu ............................ zameldowania / wymeldowania w / z lokalu
.......................................................................................................................................................
ale w tym lokalu nie/zamieszkała, nie ma zamiaru zamieszkać.
•
•
•
•
nie jest najemcą / właścicielem lokalu,
wprowadziła w błąd osobę przyjmującą zgłoszenie meldunkowe,
nowego miejsca pobytu nie moŜna ustalić,
aktualnie przebywa w .......................................................................................................
...................................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. aktualna umowa najmu, przydział lokalu, akt notarialny.
* właściwe podkreślić