Oświadczenie o stanie majątkowym

załącznik nr 3
do karty informacyjnej –wydawanie decyzji w sprawie
umorzenia, odroczenia terminu płatności, rozłożenia na
raty podatku oraz zaległości podatkowych i odsetek za
zwłokę z tytułu podatku od nieruchomości, rolnego,
leśnego, od środków transportowych – osoby fizyczne
Oświadczenie o stanie majątkowym
osoby fizycznej ubiegającej się o ulgę w spłacie zobowiązań podatkowych*
Data sporządzenia …………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko …………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………..
Stan cywilny ………………………………………………………………………………......
Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………..
NIP …………………………………………………………………………………………….
PESEL …………………………………………………………………………………………
Poniższe oświadczenie składam w związku z wnioskiem z dnia ……………………………..
w sprawie...……………....…………………………………………………………………….
……………….…………………………………………………………………………………
Niniejszym oświadczam co następuje:
1) aktualnym/mi źródłem/ami dochodów jest/są (podać miesięczną wysokość dochodów
netto):
- praca najemna (miejsce zatrudnienia) ……………………………………………………….
- własne przedsiębiorstwo lub udział w spółce ………………………………………………..
- dochody z kapitałów pieniężnych ……………………………………………………………
- dochody z najmu lub dzierżawy ……………………………………………………………..
- praca na umowę zlecenie …………………………………………………………………….
- gospodarstwo rolne …………………………………………………………………………..
- emerytura, renta ………………………………………………………………………………
- alimenty ………………………………………………………………………………………
- inne ……………………………………………………………………………………………
2) łączna miesięczna wysokość dochodów z wyżej wskazanych źródeł wynosi (netto):
……………………………………………………………………………………………..
3) stan rodziny (wszystkie osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym)
przedstawia się następująco:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Imię i nazwisko
(informacja o wszystkich osobach
pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym)
Wiek
Stopień
pokrewieństwa
Źródło dochodu
Wysokość dochodu
(netto)
4) łączny dochód miesięczny rodziny wynosi (netto): …………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
5) miesięczny dochód na osobę w rodzinie wynosi (netto): ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6) sytuacja materialna przedstawia się następująco:
- rozdzielność majątkowa małżonków ustanowiona w dniu : …………………………………
- posiadany majątek nieruchomy (położenie, numer księgi wieczystej): ………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
- rzeczy ruchome (samochód lub inny pojazd – marka, rok produkcji, sprzęt audio-video itp.):
...…...….……………..…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
- aktualnie posiadane środki pieniężne w gotówce w złotych i w walucie obcej: …………….
………………………………………………………………………………………………….
- papiery wartościowe( akcje, obligacje itp.) : …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
- stan środków na rachunkach oszczędnościowo-rozliczeniowych, lokatach terminowych,
książeczkach oszczędnościowych: ….
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
- stan środków na rachunkach bankowych związanych z prowadzoną działalnością
gospodarczą: …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
7) posiadam/ nie posiadam zaległości/zobowiązań ( jeśli wnioskodawca posiada
zaległości/zobowiązania wymienić wierzyciela i wysokość) ………………………………….
(podać kwotę i wierzyciela np. Urzędy Skarbowe, ZUS itp.): …………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
8) prowadzę/prowadziłem/am działalność gospodarczą: tak/nie (podkreślić właściwe):
- okres prowadzenia działalności: ………………………………………………………………
- rodzaj prowadzonej działalności: ……………………………………………………………..
- nazwa firmy …………………………………………………………………………………..
- adres firmy: ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
- wyposażenie w środki trwałe: …………………………………………………………………
- likwidacja działalności (podać datę): …………………………………………………………
- zawieszenie działalności (podać datę): ……………………………………………………….
9) miesięczne wydatki związane z utrzymaniem gospodarstwa domowego:
- czynsz: ………………………………………………………………………………………..
- gaz: ……………………………………………………………………………………………
- energia elektryczna: ………………………………………………………………………….
- woda/kanalizacja: …………………………………………………………………………….
- telefon: ………………………………………………………………………………………..
- spłata kredytów i pożyczek: ………………………………………………………………….
- wydatki na żywność: ………………………………………………………………………….
- wydatki na ubranie: ……………………………………………………………………………
- utrzymanie dzieci w szkołach: ………………………………………………………………..
- wydatki na leczenie: …………………………………………………………………………..
- inne: …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
10) zachodzą inne okoliczności wpływające na moją sytuację materialną nie wymienione
w pkt 1-9: ( podkreśl właściwe, w przypadku udzielenia odpowiedzi pozytywnej wymień
okoliczności)
tak
a) sytuacje losowe (np. choroba, wypadek, kradzież, inne nie wymienione – podać jakie)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
b) wsparcie materialne osób trzecich ( osoba, grupa, instytucja – np. opieka społeczna) –
w jakim zakresie i okresie:
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
nie:
11) uwagi: ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
12) zostałem/am zapoznany/a z zasadami naliczania opłaty prolongacyjnej od udzielonych rat.
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe i zostałem uprzedzony
o odpowiedzialności karnej, za fałszywe zeznania, przewidziane w art. 233 § 1 ustawy z dnia
6 czerwca 1997 r. Kodeks karny o następującym brzmieniu: „Kto składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności
do 3 lat”.
………………………………………………..
Miejscowość, data
* Wzór oświadczenia – ustalony w Urzędzie Gminy Nieporęt
……………………………………
Podpis podatnika