karty na obóz letni dzieci 2016 - Szkoła Sztuk Walki Kung Fu `Lung`
Transkrypt
karty na obóz letni dzieci 2016 - Szkoła Sztuk Walki Kung Fu `Lung`
32-020 Wieliczka, Park Kingi 1 tel.(12) 2882416, kom. 606 235 877 e-mail: [email protected], www.lung.pl KARTA ZG£OSZENIA Obóz szkoleniowo-wypoczynkowy dla dzieci Piwniczna Zdrój Oœrodek Wypoczynkowy “Filarówka” 27.06 - 05.07.16r. Kung Fu Choy Lee Fut Nazwisko: _________________________________________________ Imiê: _________________________________________________ Data ur.: ___________________ Pesel: ______________________ Adres: _________________________________________________ Tel.: ________________________ e-mail: __________________ Terminy wp³at : - zadatek w wysokoœci 500,- z³ do dnia 25.04.16r. - druga rata w wysokoœci 500,- z³ do dnia 24.05.16r. - pozosta³a kwota w wysokoœci 350,- z³ do dnia 15.06.16r. Wp³aty mo¿na dokonywaæ w recepcji Szko³y Sztuk Walki Kung Fu “Lung” lub na konto: M³odzie¿owy Klub Sportowy Kung Fu Ma³opolski Bank Spó³dzielczy w Wieliczce 79 86190006 0010 0200 9146 0002 Oœwiadczam, ¿e przyjmujê warunek: W przypadku rezygnacji po dniu 25 kwietnia 2016r. Wp³acona kwota nie podlega zwrotowi. W przypadku rezygnacji po wp³acie ca³oœci kwoty mo¿liwy jest zwrot kosztów nie poniesionych przez organizatora. Dowód to¿samoœci : seria _________ numer _________________________ (w przypadku niepe³noletnoœci uczestnika wype³nia opiekun prawny) Data: _____________ Podpis ______________________________________ (w przypadku niepe³noletnoœci uczestnika wype³nia opiekun prawny) Wszystkim chêtnym wystawiamy pisma o dofinansowanie uczestnictwa w obozie oraz rachunki (UWAGA!!! wystawiane do dnia 26.06.2016r.) ----------------------------------------------------------------------------- M³odzie¿owy Klub Sportowy Kung Fu Szko³a Sztuk Walki Kung Fu “Lung” M³odzie¿owy Klub Sportowy Kung Fu Szko³a Sztuk Walki Kung Fu “Lung” 32-020 Wieliczka, Park Kingi 1 tel.(12) 2882416, kom. 606 235 877 e-mail: [email protected], www.lung.pl KARTA UCZESTNIKA Obóz szkoleniowo-wypoczynkowy dla dzieci Piwniczna Zdrój Oœrodek Wypoczynkowy “Filarówka” 27.06 - 05.07.16r. Kung Fu Choy Lee Fut Nazwisko: _________________________________________________ Imiê: _________________________________________________ Data ur.: ___________________ Pesel: Adres: _________________________________________________ Tel.: ________________________ e-mail: __________________ ______________________ Wyra¿am zgodê na udzia³ mojego dziecka _______________________________________________ w obozie w Piwnicznej Zdrój w terminie 27.06. - 05.07.2016r. Oœwiadczam, ¿e stan zdrowia dziecka pozwala mu na trenowanie i korzystanie z us³ug oferowanych przez organizatora obozu. Uwagi (powa¿niejsze kontuzje, choroby, alergie, za¿ywane leki) ___________________________ _______________________________________________________________________________ Podpis rodzica / opiekuna: _________________________________________________________ OPINIA LEKARSKA: _______________________________________________ mo¿e uczestniczyæ w obozie szkoleniowym ( imiê i nazwisko ). w terminie 27.06. - 05.07.16r. organizowanym przez M³odzie¿owy Klub Sportowy Kung Fu oraz braæ udzia³ w treningach i zajêciach oferowanych przez organizatora. UWAGI : ___________________________________________________________________________ Data: _____________ Pieczêæ i podpis lekarza : ______________________________________