karty na obóz sanda 2015 - Szkoła Sztuk Walki Kung Fu `Lung`

32-020 Wieliczka, Park Kingi 1
tel.(12) 2882416, kom. 606 235 877
e-mail: [email protected], www.lung.pl
KARTA ZG£OSZENIA
Obóz szkoleniowy
Lubenia, k/Rzeszowa
Dom Wczasowy “Maraton”
22.07 - 26.07.15r.
SANDA
Nazwisko: _________________________________________________
Imiê:
_________________________________________________
Data ur.:
___________________ Pesel: ______________________
Adres:
_________________________________________________
Tel.:
________________________ e-mail: __________________
Terminy wp³at :
- zadatek w wysokoœci 300,- z³ do dnia 22.04.15r.
- druga rata w wysokoœci 200,- z³ do dnia 22.05.15r.
- pozosta³a kwota w wysokoœci 200,- z³ do dnia 15.06.15r.
Wp³aty mo¿na dokonywaæ w recepcji Szko³y Sztuk Walki Kung Fu “Lung”
lub na konto: M³odzie¿owy Klub Sportowy Kung Fu
Ma³opolski Bank Spó³dzielczy w Wieliczce
79 86190006 0010 0200 9146 0002
Oœwiadczam, ¿e przyjmujê warunek:
W przypadku rezygnacji po dniu 22 kwiecieñ 2015r. Wp³acona kwota nie podlega zwrotowi.
W przypadku rezygnacji po wp³acie ca³oœci kwoty mo¿liwy jest zwrot kosztów nie poniesionych
przez organizatora.
Dowód to¿samoœci : seria _________ numer _________________________
(w przypadku niepe³noletnoœci uczestnika wype³nia opiekun prawny)
Data: _____________
Podpis ______________________________________
(w przypadku niepe³noletnoœci uczestnika wype³nia opiekun prawny)
Wszystkim chêtnym wystawiamy pisma o dofinansowanie uczestnictwa w obozie
oraz rachunki (UWAGA!!! wystawiane do dnia 26.06.2015r.)
-----------------------------------------------------------------------------
M³odzie¿owy Klub Sportowy Kung Fu
Szko³a Sztuk Walki Kung Fu “Lung”
M³odzie¿owy Klub Sportowy Kung Fu
Szko³a Sztuk Walki Kung Fu “Lung”
32-020 Wieliczka, Park Kingi 1
tel.(12) 2882416, kom. 606 235 877
e-mail: [email protected], www.lung.pl
KARTA UCZESTNIKA
Obóz szkoleniowy
Lubenia, k/Rzeszowa
Dom Wczasowy “Maraton”
22.07 - 26.07.15r.
SANDA
Nazwisko: _________________________________________________
Imiê:
_________________________________________________
Data ur.:
___________________ Pesel:
Adres:
_________________________________________________
Tel.:
________________________ e-mail: __________________
______________________
Wyra¿am zgodê na udzia³ mojego dziecka _______________________________________________
w obozie w Lubeni, k/Rzeszowa w
terminie 22.07. - 26.07.2015r. Oœwiadczam, ¿e stan
zdrowia dziecka pozwala mu na trenowanie i korzystanie z us³ug oferowanych przez organizatora obozu.
Uwagi (powa¿niejsze kontuzje, choroby, alergie, za¿ywane leki) ___________________________
_______________________________________________________________________________
Podpis rodzica / opiekuna: _________________________________________________________
OPINIA LEKARSKA:
_______________________________________________ mo¿e uczestniczyæ w obozie szkoleniowym
( imiê i nazwisko ).
w terminie 22.07. - 26.07.15r. organizowanym przez M³odzie¿owy Klub Sportowy Kung Fu
oraz braæ udzia³ w treningach i zajêciach oferowanych przez organizatora.
UWAGI : ___________________________________________________________________________
Data: _____________
Pieczêæ i podpis lekarza : ______________________________________