KARTA REKRUTACYJNA Projekt „Nie taki komputer straszny

KARTA REKRUTACYJNA
Projekt „Nie taki komputer straszny…”
Realizator projektu: Gmina Miasto Mr gowo
ZG OSZENIE NA SZKOLENIE Numer zg oszenia: ....................................
(wype nia organizator)
1) Dane osobowe:
Imi i nazwisko:……………………………………………………………………..
PESEL:………………………………………………………………………………
Wiek:…………………………………………………………………………….......
:………………………………………………………………………………….
2) Adres zamieszkania:
ulica: ..................................................................................................
nr domu/lokalu:....................................................................................
miejscowo : ......................................................................................
kod pocztowy: .............. - .....................
województwo: .....................................................................................
powiat: ……………………………………………………………………………
telefon stacjonarny: ............................................................................
telefon komórkowy:…………………………………………………………….
e-mail: ……………………………………….…………………………………..
3) Wykszta cenie (prosz zaznaczy w
podstawowe
gimnazjalne
zasadnicze zawodowe
rednie zawodowe
rednie ogólnokszta ce
wy sze
ciwe):
4) Status na rynku pracy:
bezrobotny
zatrudniony
rencista/emeryt
inne……………………………………………………………………………………
Projekt ,,Nie taki komputer straszny…” wspó finansowany jest ze rodków Europejskiego
Funduszu Spo ecznego w ramach w ramach Priorytetu IX Rozwój wykszta cenia i kompetencji
w regionach, Dzia anie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
5) Opieka nad dzie mi do lat 7 lub osob zale
:
tak
nie
6) Niepe nosprawno :
tak
nie
7) Poziom zaawansowania w obs udze komputera:
podstawowy
redniozaawansowany
zaawansowany
8) Deklaruj ch
uczestnictwa w:
I edycji (wrzesie -pa dziernik 2013 r.)
II edycji (pa dziernik-listopad 2013 r.)
III edycji (listopad-grudzie 2013 r.)
wiadczam, przy pe nej wiadomo ci odpowiedzialno ci za podawanie nieprawdziwych
danych, e wszystkie powy sze informacje s zgodne z prawd .
wiadczam, i zapozna am/ em si
taki komputer straszny” .
z Regulaminem rekrutacji uczestników do projektu „Nie
Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przeprowadzenia
procesu rekrutacji do projektu „Nie taki komputer straszny…”, wspó finansowanego ze
rodków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spo ecznego, zgodnie z Ustaw
z dn. 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zm.).
…………………………………
Miejscowo
, data
…………………………………….
podpis
Projekt ,,Nie taki komputer straszny…” wspó finansowany jest ze rodków Europejskiego
Funduszu Spo ecznego w ramach w ramach Priorytetu IX Rozwój wykszta cenia i kompetencji
w regionach, Dzia anie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich