ankieta - Wojewódzki Inspektorat Inspekcji Handlowej w Lublinie

Załącznik do wniosku o atestację
ANKIETA
DOTYCZĄCA MAGAZYNU NASION RZEPAKU/ZIARNA ZBÓŻ*
Podstawa prawna:
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 maja 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad,
zakresu i trybu udzielania dopłat do oprocentowania kredytów na cele rolnicze (Dz. U.
Nr 99, poz. 909 – wraz z późniejszymi zmianami),
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 6 lipca 2004 r. zmieniające rozporządzenie w
sprawie szczegółowych kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji
Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 157, poz. 1642)
Organ uprawniony do atestacji:
Wojewódzki Inspektorat Jakości Handlowej Artykułów Rolno – Spożywczych
w ............................................, adres ..........................................................................................
CZĘŚĆ I: INFORMACJE O ATESTACJI
Pierwsza atestacja
Kontynuacja atestacji
Rok nadania ostatniego świadectwa atestacji
CZĘŚĆ II: DANE PRZEDSIĘBIORCY
DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwa
Nazwa skrócona
Regon
NIP
ORGAN REJESTROWY
Nazwa organu rejestrowego
Nazwa rejestru
Data rejestracji
Zgłoszenie działalności do WIJHARS
Numer w rejestrze
Strona 1 z 1
Załącznik do wniosku o atestację
ADRES SIEDZIBY
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
Faks
FORMA PRAWNA
Osoba prawna
Jednostka organizacyjna
nie mająca osobowości prawnej
Osoba fizyczna
CZĘŚĆ III: DANE DOTYCZĄCE MAGAZYNU
LOKALIZACJA MAGAZYNU
Nazwa magazynu
Województwo
Gmina
Ulica
Telefon
Powiat
Poczta
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Faks
Strona 2 z 2
Załącznik do wniosku o atestację
WAŻNIEJSZE DANE ORGANIZACYJNE DOTYCZĄCE MAGAZYNU
STATUS PRAWNY
Własność
Współwłasność
Dzierżawa
Umowa najmu
/użyczenia
W PRZYPADKU DZIERŻAWY / UMOWY NAJMU / UŻYCZENIA:
Imię i nazwisko właściciela lub przedsiębiorcy / nazwa:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
Typ umowy
Faks
Data zawarcia umowy
Czas trwania umowy
ZARZĄDZANIE MAGAZYNEM
Czy zarządzający jest właścicielem i sam zarządza?
Tak
Nie
Imię i nazwisko zarządzającego .........................................................................
LOKALIZACJA
Czy magazyn zlokalizowany jest w rejonie charakteryzującym się dużą
towarowością produkcji?
Tak
Nie
Czy magazyn zlokalizowany jest z dala od obiektów uciążliwych dla
środowiska?
Tak
Nie
Strona 3 z 3
Załącznik do wniosku o atestację
ZATRUDNIENIE
Stan zatrudnienia na
Ilość osób
stanowiskach związanych ze zatrudnionych na
skupem
stałe
Magazynier
Pracownicy magazynu
Pracownicy laboratorium
Rzeczoznawcy w zakresie
pobierania próbek
Przewidywane zatrudnienie
pracowników sezonowych
DANE DOTYCZĄCE STANU TECHNICZNO–TECHNOLOGICZNEGO
I SANITARNEGO MAGAZYNU
POJEMNOŚĆ I TYP MAGAZYNU
Pojemność całkowita magazynu
Typ magazynu
Sztuk
Pojemność
(ton)
Magazyn płaski
Magazyn komorowy metalowy
Magazyn komorowy żelbetonowy
Inne
Możliwość składowania więcej niż jednego rodzaju zboża
Tak
Nie
DANE TECHNICZNE URZĄDZEŃ DO ROZŁADUNKU
I ZAŁADUNKU SUROWCA
Ważenie surowca
Typ wagi
Sztuk
Nośność
Numer wagi
Data legalizacji
Waga samochodowa
Strona 4 z 4
Załącznik do wniosku o atestację
Waga kolejowa
Waga automatyczna
TRANSPORT WEWNĘTRZNY SUROWCA
Rodzaj urządzenia
Sztuk
Typ
Wydajność
(tony/h)
Kosz zasypowy
Kosz zasypowy z
wywrotnicą samochodową
Kosz zasypowy z
wywrotnicą kolejową
Transport pionowy
Transport poziomy
DANE TECHNICZNE URZĄDZEŃ DO KONSERWACJI SUROWCA
Czyszczenie
Czyszczenie wstępne
Czyszczenie szczegółowe
Suszenie, przewietrzanie
i chłodzenie
Suszarnia I
Suszarnia II
Suszarnia III
Przewietrzanie i chłodzenie
Sztuk
Typ
Wydajność
Forma
(tony/h)
własności
Typ
Wydajność
Forma
(tony/h)
własności
Wydajność suszarni podać w tonach/h przy obniżeniu wilgotności o 6%
W przypadku usługowego czyszczenia lub suszenia nasion rzepaku/ziarna
zbóż* podać:
− typ umowy: .....................................................................................................
− numer i datę zawarcia umowy: .......................................................................
− nazwę i dokładny adres usługodawcy: ...........................................................
.........................................................................................................................
Strona 5 z 5
Załącznik do wniosku o atestację
STAN TECHNICZNY MAGAZYNU
Stan techniczny magazynu – uwagi przedsiębiorcy:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Stan techniczny maszyn i urządzeń zainstalowanych w magazynie – uwagi
przedsiębiorcy:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Warunki BHP i wyposażenie w sprzęt zapewniający ich przestrzeganie, zgodne
z obowiązującymi przepisami – uwagi przedsiębiorcy:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Warunki p.poż. i wyposażenie w sprzęt zapewniający ich przestrzeganie,
zgodne z obowiązującymi przepisami – uwagi przedsiębiorcy:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
STAN SANITARNY MAGAZYNU
Dezynsekcja
Data wykonania zabiegu
Nazwa środka
Nazwa i adres firmy, która przeprowadziła zabieg:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Deratyzacja
Data wykonania zabiegu
Nazwa środka
Nazwa i adres firmy, która wykonała zabieg:
................................................................................................................................
Strona 6 z 6
Załącznik do wniosku o atestację
................................................................................................................................
................................................................................................................................
LABORATORIUM
Czy przedsiębiorca posiada laboratorium zlokalizowane na terenie magazynu
Tak
Nie
Czy przedsiębiorca zawarł umowę na usługowe wykonywanie badań
Tak
Nie
W przypadku usługowego wykonywania badań podać:
− typ umowy: ......................................................................................................
− numer i datę zawarcia umowy: ........................................................................
− nazwę i dokładny adres usługodawcy: ............................................................
...........................................................................................................................
Laboratorium posiada wyposażenie umożliwiające wykonywanie badań
według niżej wymienionych metodyk:
Metodyka
Parametr
(należy podać wg jakiej normy wykonywane jest badanie.
Jeśli laboratorium posiada możliwość wykonywania
analiz zgodnie z Rozporządzeniem Komisji Nr 824/2000
z dnia 19 kwietnia 2000 r. ustanawiającym procedury
przejęcia zbóż przez agencje interwencyjne i ustalającym
metody oznaczania jakości zbóż- należy to podać
w poniższym zestawieniu)
Wilgotność
Ilość glutenu
Rozpływalność glutenu
Liczba opadania
Zanieczyszczenia
Wyrównanie ziarna
Gęstość ziarna w stanie
zsypnym
Wskaźnik
sedymentacyjny
Zeleny’ego
Zawartość białka
Kleistość ciasta
Strona 7 z 7
Załącznik do wniosku o atestację
Sprzęt stanowiący wyposażenie laboratorium posiada aktualną legalizację
Tak
Nie
Wyposażenie w sprzęt do kontroli prawidłowości składowania nasion
rzepaku/ziarna zbóż*
Urządzenie
Ilość
Termometr
Psychrometr
Czujnik pomiaru temperatury ziarna
Wyposażenie w sprzęt do pobierania próbek
Sprzęt
Ilość
Próbniki, zgłębniki ręczne
Próbniki mechaniczne
Czy wyposażono laboratorium w:
− materiały do pobierania, pakowania i zabezpieczania próbek (szufelki,
torebki, zawieszki)
Tak
Nie
− druki protokołów pobrania próbek
Tak
Nie
Czy wydzielono stanowisko do sporządzania średnich próbek laboratoryjnych
(stół, rozdzielacz) i przechowywania ich wtórników (szafy, regały)?
Tak
Nie
Informacje zawarte w niniejszej ankiecie, zostały naniesione po uprzednim
zapoznaniu się z zasadami i trybem atestacji oraz kryteriami Inspekcji Jakości
Handlowej Artykułów Rolno-Spożywczych, przewidzianymi do spełnienia
przez magazyn nasion rzepaku/ziarna zbóż* - przedsiębiorcy, ubiegającego się
o świadectwo atestacji i są zgodne ze stanem faktycznym.
m.p.
.................................................
(podpis i pieczątka przedsiębiorcy)
Strona 8 z 8
Załącznik do wniosku o atestację
* - niepotrzebne skreślić
Strona 9 z 9