ankieta - Wojewódzki Inspektorat Inspekcji Handlowej w Lublinie

Ankieta dotycząca magazynu nasion rzepaku / ziarna zbóż
ANKIETA
DOTYCZĄCA MAGAZYNU NASION RZEPAKU/ZIARNA ZBÓŻ*
Podstawa prawna:
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 maja 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad,
zakresu i trybu udzielania dopłat do oprocentowania kredytów na cele rolnicze (Dz. U.
Nr 99, poz. 909 – wraz z późniejszymi zmianami),
Organ uprawniony do atestacji:
Lubelski Wojewódzki Inspektor Jakości Handlowej Artykułów Rolno – Spożywczych
ul. Nowy Świat 3, 20-418 Lublin
CZĘŚĆ I: INFORMACJE O ATESTACJI
Pierwsza atestacja
Kontynuacja atestacji
Rok nadania ostatniego świadectwa atestacji
CZĘŚĆ II: DANE PRZEDSIĘBIORCY
DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwa
Nazwa skrócona
Regon
NIP
ORGAN REJESTROWY
Nazwa organu rejestrowego
Nazwa rejestru
Data rejestracji
Zgłoszenie działalności do WIJHARS
Numer w rejestrze
Strona 1 z 8
F – 1/2004 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca magazynu nasion rzepaku / ziarna zbóż
ADRES SIEDZIBY
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
Faks
FORMA PRAWNA
Osoba prawna
Jednostka organizacyjna
nie mająca osobowości prawnej
Osoba fizyczna
CZĘŚĆ III: DANE DOTYCZĄCE MAGAZYNU
LOKALIZACJA MAGAZYNU
Nazwa magazynu
Województwo
Gmina
Ulica
Telefon
Powiat
Poczta
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Faks
Strona 2 z 8
F – 1/2004 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca magazynu nasion rzepaku / ziarna zbóż
WAŻNIEJSZE DANE ORGANIZACYJNE DOTYCZĄCE MAGAZYNU
STATUS PRAWNY
Własność
Współwłasność
Dzierżawa
Umowa najmu
/użyczenia
W PRZYPADKU DZIERŻAWY / UMOWY NAJMU / UŻYCZENIA:
Imię i nazwisko właściciela lub przedsiębiorcy / nazwa:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
Faks
Typ umowy
Data zawarcia umowy
Czas trwania umowy
ZARZĄDZANIE MAGAZYNEM
Czy zarządzający jest właścicielem i sam zarządza?
Tak
Nie
Imię i nazwisko zarządzającego .........................................................................
LOKALIZACJA
Czy magazyn zlokalizowany jest w rejonie charakteryzującym się dużą towarowością
produkcji?
Tak
Nie
Czy magazyn zlokalizowany jest z dala od obiektów uciążliwych dla środowiska?
Tak
Nie
Strona 3 z 8
F – 1/2004 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca magazynu nasion rzepaku / ziarna zbóż
ZATRUDNIENIE
Stan zatrudnienia na
stanowiskach związanych ze
skupem
Magazynier
Ilość osób
zatrudnionych na
stałe
Przewidywane zatrudnienie
pracowników sezonowych
Pracownicy magazynu
Pracownicy laboratorium
Rzeczoznawcy w zakresie
pobierania próbek
DANE DOTYCZĄCE STANU TECHNICZNO–TECHNOLOGICZNEGO
I SANITARNEGO MAGAZYNU
POJEMNOŚĆ I TYP MAGAZYNU
Pojemność całkowita magazynu
Typ magazynu
Pojemność
(ton)
Sztuk
Magazyn płaski
Magazyn komorowy metalowy
Magazyn komorowy żelbetonowy
Inne
Możliwość składowania więcej niż jednego rodzaju zboża
Tak
Nie
DANE TECHNICZNE URZĄDZEŃ DO ROZŁADUNKU
I ZAŁADUNKU SUROWCA
Ważenie surowca
Typ wagi
Sztuk
Nośność
Numer wagi
Data legali-zacji
Waga samochodowa
Waga kolejowa
Waga automatyczna
Strona 4 z 8
F – 1/2004 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca magazynu nasion rzepaku / ziarna zbóż
TRANSPORT WEWNĘTRZNY SUROWCA
Rodzaj urządzenia
Sztuk
Wydajność
(tony/h)
Typ
Kosz zasypowy
Kosz zasypowy z wywrotnicą
samochodową
Kosz zasypowy z wywrotnicą
kolejową
Transport pionowy
Transport poziomy
DANE TECHNICZNE URZĄDZEŃ DO KONSERWACJI SUROWCA
Czyszczenie
Sztuk
Typ
Wydajność
(tony/h)
Forma
własności
Typ
Wydajność
(tony/h)
Forma
własności
Czyszczenie wstępne
Czyszczenie szczegółowe
Suszenie, przewietrzanie i chłodzenie
Suszarnia I
Suszarnia II
Suszarnia III
Przewietrzanie i chłodzenie
Wydajność suszarni podać w tonach/h przy obniżeniu wilgotności o 6%
W przypadku usługowego czyszczenia lub suszenia nasion rzepaku/ziarna zbóż* podać:
typ umowy: .....................................................................................................
numer i datę zawarcia umowy: .......................................................................
nazwę i dokładny adres usługodawcy: ...........................................................
.........................................................................................................................
Strona 5 z 8
F – 1/2004 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca magazynu nasion rzepaku / ziarna zbóż
STAN TECHNICZNY MAGAZYNU
Stan techniczny magazynu – uwagi przedsiębiorcy:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Stan techniczny maszyn i urządzeń zainstalowanych w magazynie – uwagi przedsiębiorcy:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Warunki BHP i wyposażenie w sprzęt zapewniający ich przestrzeganie, zgodne z
obowiązującymi przepisami – uwagi przedsiębiorcy:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Warunki p.poż. i wyposażenie w sprzęt zapewniający ich przestrzeganie, zgodne z
obowiązującymi przepisami – uwagi przedsiębiorcy:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
STAN SANITARNY MAGAZYNU
Dezynsekcja
Data wykonania zabiegu
Nazwa środka
Nazwa i adres firmy, która przeprowadziła zabieg:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Deratyzacja
Data wykonania zabiegu
Nazwa środka
Nazwa i adres firmy, która wykonała zabieg:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Strona 6 z 8
F – 1/2004 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca magazynu nasion rzepaku / ziarna zbóż
LABORATORIUM
Czy przedsiębiorca posiada laboratorium zlokalizowane na terenie magazynu
Tak
Nie
Czy przedsiębiorca zawarł umowę na usługowe wykonywanie badań
Tak
Nie
W przypadku usługowego wykonywania badań podać:
typ umowy: ......................................................................................................
numer i datę zawarcia umowy: ........................................................................
nazwę i dokładny adres usługodawcy: ............................................................
...........................................................................................................................
Laboratorium posiada wyposażenie umożliwiające wykonywanie badań według niżej
wymienionych metodyk:
Metodyka
(należy podać wg jakiej normy wykonywane jest badanie. Jeśli
Parametr
laboratorium posiada możliwość wykonywania analiz zgodnie
z Rozporządzeniem Komisji Nr 824/2000 z dnia 19 kwietnia
2000 r. ustanawiającym procedury przejęcia zbóż przez agencje
interwencyjne i ustalającym metody oznaczania jakości zbóżnależy to podać w poniższym zestawieniu)
Wilgotność
Ilość glutenu
Rozpływalność glutenu
Liczba opadania
Zanieczyszczenia
Wyrównanie ziarna
Gęstość ziarna w stanie
zsypnym
Wskaźnik sedymentacyjny
Zeleny’ego
Zawartość białka
Kleistość ciasta
Sprzęt stanowiący wyposażenie laboratorium posiada aktualną legalizację
Tak
Nie
Strona 7 z 8
F – 1/2004 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca magazynu nasion rzepaku / ziarna zbóż
Wyposażenie w sprzęt do kontroli prawidłowości składowania nasion rzepaku/ziarna
zbóż*
Urządzenie
Ilość
Termometr
Psychrometr
Czujnik pomiaru temperatury ziarna
Wyposażenie w sprzęt do pobierania próbek
Sprzęt
Ilość
Próbniki, zgłębniki ręczne
Próbniki mechaniczne
Czy wyposażono laboratorium w:
materiały do pobierania, pakowania i zabezpieczania próbek (szufelki, torebki,
zawieszki)
Tak
Nie
druki protokołów pobrania próbek
Tak
Nie
Czy wydzielono stanowisko do sporządzania średnich próbek laboratoryjnych (stół,
rozdzielacz) i przechowywania ich wtórników (szafy, regały)?
Tak
Nie
Informacje zawarte w niniejszej ankiecie, zostały naniesione po uprzednim zapoznaniu się z zasadami
i trybem atestacji oraz kryteriami Inspekcji Jakości Handlowej Artykułów Rolno-Spożywczych,
przewidzianymi do spełnienia przez magazyn nasion rzepaku/ziarna zbóż* - przedsiębiorcy,
ubiegającego się o świadectwo atestacji i są zgodne ze stanem faktycznym.
.............................................................
(podpis i pieczątka przedsiębiorcy)
* - niepotrzebne skreślić
Strona 8 z 8
F – 1/2004 / I / 003, wyd.01