Obiektywne ibsubiektywne mierniki jakoĂci opieki zdrowotnej

Obiektywne ibsubiektywne mierniki jakoĂci opieki zdrowotnej

Problemy ZarzÈdzania, vol. 9, nr 3 (33): 126– 139
ISSN 1644-9584, © Wydziaï ZarzÈdzania UW
Obiektywne ib subiektywne mierniki jakoĂci
opieki zdrowotnej
Jacek Michalak
Pomiar jakoĂci opieki zdrowotnej moĝna zdefiniowaÊ jako przeksztaïcanie
informacji zbdokumentacji medycznej wbmierzalne wskaěniki (wyraĝone wbprocentach, czasie czy stopniu zadowolenia), pozwalajÈce na okreĂlenie, wbjakim
stopniu zaspokojone zostaïy potrzeby pacjenta.
Wobec zróĝnicowanych rodzajów ibdefinicji potrzeb zdrowotnych (rzeczywiste, wyraĝone, zrealizowane itd.) oraz metod oceny ibzarzÈdzania jakoĂciÈ (satysfakcja pacjentów, tzw. jakoĂÊ kliniczna, certyfikacja, akredytacja, nagrody jakoĂci, TQM itp.) mamy do czynienia zbproblemem metodycznym: wbjakim stopniu
stosowane metody ib mierniki jakoĂci sÈ rzeczywistym odzwierciedleniem jakoĂci opieki zdrowotnej. Obiektywne mierniki odwoïujÈ siÚ wbwiÚkszoĂci do danych
epidemiologicznych, wykorzystywane sÈ wbprocesowym podejĂciu do zarzÈdzania szpitalem. Natomiast mierniki subiektywne wynikajÈ gïównie zboceny satysfakcji pacjentów, postrzegania opieki zdrowotnej czy nawet caïych systemów
ochrony zdrowia.
W pracy dokonano analizy doboru mierników subiektywnych ib obiektywnych, wykorzystywanych wbwybranych metodach oceny jakoĂci (ISO-9001:2000,
akredytacja, Euro Health Consumer Index). Wyniki wskazujÈ na koniecznoĂÊ
uwzglÚdniania kontekstu klinicznego wb interpretacji poszczególnych wskaěników, zwïaszcza gdy dotyczy to jakoĂci postrzeganej (perceived quality), stanowiÈcej podstawÚ obiegowych opinii, które wbistotnej mierze róĝniÈ siÚ od obiektywnego obrazu jakoĂci opieki zdrowotnej.
1. WstÚp. Zdrowie ab ochrona zdrowia
i opieka zdrowotna
JakoĂÊ opieki zdrowotnej uznana jest za istotny element kaĝdej dziaïalnoĂci lekarza, zakïadu opieki zdrowotnej czy caïego systemu opieki zdrowotnej. Ma istotne znaczenie dla pïatnika (Narodowego Funduszu Zdrowia), który uzyskanie certyfikatu jakoĂci bÈdě akredytacji uznaje za atut
zakïadu wb konkursie ofert ib przyznaje dodatkowe punkty przy zawieraniu
kontraktu. Zgodnie zbklasycznÈ juĝ definicjÈ Lalonde’a (1974) zdrowie zaleĝy
przede wszystkim od stylu ĝycia (w ponad 50%), natomiast opieka zdrowotna, czynniki Ărodowiskowe ibczynniki genetyczne majÈ wpïyw rzÚdu kil126
Problemy ZarzÈdzania
Obiektywne i subiektywne mierniki jakoĂci opieki zdrowotnej
kunastu procent kaĝde. Niemal kaĝde ludzkie dziaïanie moĝna uznaÊ za
czynnik wpïywajÈcy na ochronÚ zdrowia. Zmiana mody (buty dr Martensa),
bezpieczniejsze samochody, czynniki kulturowe, naĂladowanie róĝnych wzorców (biegi – obecnie jogging), abjednoczeĂnie wzrost wyksztaïcenia ibzmiana
potrzeb zdrowotnych, odpowiedzialnoĂÊ za wïasne zdrowie itd. sÈ czynnikami zb zakresu ochrony zdrowia. Takie caïoĂciowe ujÚcie tematu ochrony
zdrowia staje siÚ metodycznie nieczytelne, chociaĝ merytorycznie sïuszne.
Zatem zazwyczaj przyjmujemy, ĝe pojÚcie ochrony zdrowia odnosi siÚ do
caïej populacji, wb tym ludzi zdrowych, wiÈĝe siÚ zarówno zb opiekÈ zdrowotnÈ, jak ib zb wpïywem na styl ĝycia. PojawiajÈ siÚ tu dziaïania zb zakresu
opieki zdrowotnej, rozumianej jako czÚĂÊ skïadowa ochrony zdrowia. Opieka
zdrowotna, pojmowana przede wszystkim jako dziaïania lecznicze, dotyczy
zatem gïównie populacji ludzi chorych. Jedynie niektóre dziaïania profilaktyczne (niemal wyïÈcznie szczepienia) sÈ przedmiotem dziaïania opieki zdrowotnej ukierunkowanej na ludzi zdrowych, przede wszystkim dzieci.
DoĂÊ powszechne mylenie ochrony zdrowia zb opiekÈ zdrowotnÈ, czy
wrÚcz utoĝsamianie obu tych pojÚÊ, prowadzi do zasadniczych nieporozumieñ, np. przy ustalaniu priorytetów wb ochronie zdrowia ib wb opiece zdrowotnej. Czy chcemy byÊ chorzy ib leczeni jak najlepiej, jak najskuteczniej
ibjak najtaniej, czy teĝ chcemy byÊ zdrowi? EfektywnoĂÊ opieki zdrowotnej
ïatwiej oceniÊ niĝ efektywnoĂÊ ochrony zdrowia, gdyĝ zawÚĝamy ib dokïadniej precyzujemy zakres dziaïañ, co uïatwia pomiar uzyskanych efektów.
OczywiĂcie nie ma mowy ob zastÈpieniu leczenia metodami ochrony zdrowia spoza zakresu opieki zdrowotnej.
Rozgraniczenie miÚdzy zakresami ochrony zdrowia ib opieki zdrowotnej
bywa trudne, ale przy przyjÚciu jasnej ib jednoznacznej polityki zdrowotnej
jest moĝliwe ib skuteczne. Przykïadem moĝe byÊ duĝa firma miÚdzynarodowa, majÈce swoje zakïady równieĝ wbPolsce. Najwyĝsze wïadze firmy przyjÚïy, ĝe zdrowie pracownika jest istotnÈ ibwymiernÈ wartoĂciÈ dla przedsiÚbiorstwa. W tym ujÚciu zdrowie pracowników staïo siÚ problemem zarzÈdczym, tzn. odpowiedzialnoĂÊ za zdrowie ponosi najwyĝsze kierownictwo kaĝdego zakïadu wchodzÈcego wb skïad firmy jako skïadowa TQM. Dziaïania
na rzecz zdrowia podzielono na ochronÚ zdrowia (health protection) ib na
promocjÚ zdrowia (health promotion). Ochrona zdrowia jest domenÈ inĝynierów, ab miernikiem jej skutecznoĂci jest liczba wypadków przy pracy –
norma wynosi zero. Problemy zdrowia pracowników naleĝÈ do kompetencji dziaïu personalnego (human resources), który zawiera umowy zb lekarzami medycyny pracy bÈdě zbzakïadami opieki zdrowotnej. MiarÈ skutecznoĂci jest liczba chorób zawodowych – norma wynosi zero. Powyĝszy przykïad dobrze ilustruje skutki wdroĝenia systemu (systemów) zarzÈdzania
jakoĂciÈ (zwïaszcza TQM) ib wïÈczenia kwestii ochrony zdrowia do zarzÈdzania zasobami ludzkimi. Nie da siÚ ukryÊ, ĝe nie tyle zdrowie pracownika, ile dziaïania marketingowe (obraz firmy przyjaznej czïowiekowi) byï
gïównym czynnikiem wïÈczenia kwestii ochrony zdrowia ib promocji zdrovol. 9, nr 3 (33), 2011
127
Jacek Michalak
wia do problemów zarzÈdczych. ¥wiadczy ob tym fakt, ĝe wb krajach pozaeuropejskich zdrowie pracowników tejĝe firmy byïo traktowane zb wiÚkszÈ
dowolnoĂciÈ.
2. Mierniki obiektywne ib subiektywne
wb opiece zdrowotnej
Niezaleĝnie od przyjÚtej definicji efektywnoĂci (efficiency, efficacy, productivity) czy zastosowanych metod (koszt–efekt, koszt–korzyĂÊ, koszt–
poĝytek itd.) niezbÚdne jest okreĂlenie mierników uzyskanego skutku. Niestety, wiÚkszoĂÊ mierników stanu zdrowia jest miernikami negatywnymi
(ĂmiertelnoĂÊ, umieralnoĂÊ, zachorowalnoĂÊ, chorobowoĂÊ itd.), których
poprawa Ăwiadczy jedynie ob tym, ĝe mniej ludzi zmarïo, mniej choruje,
abnie obtym, ĝe wiÚcej ludzi jest zdrowych. Wskaěnik powszechnie uznany
za pozytywny (life expectancy) jest wyliczany ze wskaěników negatywnych.
Natomiast wskaěnikiem rzeczywiĂcie pozytywnym jest liczba urodzeñ
ĝywych noworodków.
Z kolei pomiar jakoĂci opieki zdrowotnej moĝna zdefiniowaÊ jako przeksztaïcanie informacji zb dokumentacji medycznej wb mierzalne wskaěniki
(wyraĝone wb procentach, czasie czy stopniu zadowolenia) pozwalajÈce na
okreĂlenie, wb jakim stopniu zaspokojone zostaïy potrzeby pacjenta, wĂród
których wyróĝniamy np.:
– potrzeby rzeczywiste (obiektywne) – wynikajÈce zb danych demograficznych ib epidemiologicznych, oceniane przez ekspertów,
– potrzeby wyraĝone – oczekiwania pacjentów (ksztaïtujÈce popyt na Ăwiadczenia zdrowotne),
– potrzeby zrealizowane – zaspokojone przez Ăwiadczenia zdrowotne.
Wedïug innych kryteriów potrzeby zdrowotne moĝna podzieliÊ na wyraĝone (okoïo 20% zapotrzebowania na Ăwiadczenia zdrowotne) ibstanowiÈce
okoïo 80% potrzeby niewyraĝone, zb których istnienia pacjent nawet nie
zdaje sobie sprawy.
Konsekwencje trudnoĂci terminologicznych sÈ powaĝne. Ocena jakoĂci
opieki zdrowotnej czy nawet caïego systemu opieki zdrowotnej oparta na
jakoĂci postrzeganej przez pacjentów/konsumentów zaleĝy od punktu odniesienia – potrzeb wyraĝonych. Jeĝeli pacjent ma niewielkie wymagania, ïatwo
ocenia jakoĂÊ opieki jako wysokÈ. Satysfakcja pacjentów mierzona za pomocÈ
róĝnych kwestionariuszy daje niekiedy zaskakujÈce wyniki. Ponad 60%
pacjentów ankietowanych przy wypisie ze szpitala jest zb opieki zadowolonych lub bardzo zadowolonych. Wystawia wysokie oceny wbskali 5-stopniowej ibtwierdzi, ĝe dany szpital bÚdzie polecaÊ swoim znajomym. Szereg szpitali publikuje wyniki badañ satysfakcji swoich pacjentów na stronach internetowych. JednoczeĂnie 20 do 40% polskich gospodarstw domowych nie
jest zadowolonych zb systemu ochrony zdrowia, co wynika zb danych kolej-
128
Problemy ZarzÈdzania
Obiektywne i subiektywne mierniki jakoĂci opieki zdrowotnej
nych „Diagnoz spoïecznych”. Podobne wyniki moĝna znaleěÊ wb Europejskim Indeksie Zdrowia Konsumenckiego (European Health Consumers
Indexb EHCI).
Od jakoĂci postrzeganej (perceived quality) odróĝniÊ naleĝy jakoĂÊ
medycznÈ, rozumianÈ jako zgodnoĂÊ postÚpowania zb ustalonymi zasadami
ib wytycznymi, ab ocenianÈ za pomocÈ mierników epidemiologicznych (czÚstoĂÊ powikïañ po danej procedurze, liczba wykonywanych ponownych operacji, ab wb przypadku dïugoterminowej opieki – pomiar wybranych wskaěników biochemicznych czy klinicznych). Zatem ob dobrej jakoĂci np. opieki
nad chorym na cukrzycÚ bÚdzie ĂwiadczyÊ poziom glikowanej hemoglobiny
HbA1c. Wskaěnik ten jest wykorzystany wbocenie systemu ochrony zdrowia
przez Health Consumer Powerhouse przy opracowywaniu Europejskiego
Indeksu Zdrowia Konsumentów. Jak wiadomo, wbprzebiegu cukrzycy nastÚpujÈ wahania poziomu glukozy we krwi. JeĂli poziom glukozy jest wysoki,
to ïÈczy siÚ ona zb biaïkami wb wiÚkszym stopniu niĝ u czïowieka zdrowego.
Krwinki czerwone krÈĝÈ we krwi przez niemal dokïadnie 120 dni, abzawarta
wb nich hemoglobina wysyca siÚ glukozÈ, nawet powyĝej 7%. StÈd poziom
HbA1c moĝna uznaÊ za miernik wyrównania cukrzycy wb ciÈgu ostatnich
4b miesiÚcy przed pobraniem krwi do badania. Nie musi to byÊ precyzyjny
miernik jakoĂci opieki zdrowotnej nad pacjentem. Pacjent bowiem moĝe
nie przestrzegaÊ zaleceñ lekarskich (zjawisko non-compliance) ibsamodzielnie zmieniaÊ dietÚ bÈdě dawkowanie leków, co bÚdzie skutkowaïo wahaniami glikemii ibwzrostem HbA1c. Niemniej jednak pozostaje kwestia interpretacji wyniku: prawidïowy poziom HbA1c (poniĝej 6%) zbpewnoĂciÈ bÚdzie
ĂwiadczyÊ ob dobrej opiece zdrowotnej, natomiast poziom podwyĝszony nie
daje pewnoĂci, czy rzeczywiĂcie tylko opieka zdrowotna byïa zïa, czy teĝ
naleĝy poszukaÊ innych przyczyn (dynamika choroby, infekcje ibszereg innych
czynników). Mierniki jakoĂci opieki zdrowotnej oparte na danych medycznych wydajÈ siÚ miernikami obiektywnymi, niezaleĝnymi od postrzegania
jakoĂci przez personel czy pacjentów. W rzeczywistoĂci wynik „obiektywnego” pomiaru jakoĂci zaleĝy od szeregu czynników, zb których istnienie
potrzeb niewyraĝonych bywa zwyczajnie pomijane.
Ponadto, last but not least, wedïug opinii wielu autorów jakoĂÊ opieki
zdrowotnej jest uwarunkowana gïównie czynnikami organizacyjnymi ibmetodami zarzÈdzania.
Wobec zróĝnicowanych rodzajów ib definicji potrzeb zdrowotnych (rzeczywiste, wyraĝone, zrealizowane itd.) oraz metod oceny ibzarzÈdzania jakoĂciÈ (satysfakcja pacjentów, tzw. jakoĂÊ kliniczna, certyfikacja, akredytacja,
nagrody jakoĂci, TQM itd.) mamy do czynienia zbproblemem, wbjakim stopniu stosowane metody oceny jakoĂci ib mierniki jakoĂci sÈ rzeczywistym
odzwierciedleniem jakoĂci opieki zdrowotnej rozumianej jako stopieñ zaspokojenia obecnych ibprzewidywanych potrzeb klientów/pacjentów bÈdě jakoĂci ocenianej przez profesjonalistów medycznych.
vol. 9, nr 3 (33), 2011
129
Jacek Michalak
3. Materiaï ib metody
W pracy posïuĝono siÚ metodykÈ stosowanÈ wb badaniach medycznych
do oceny skutecznoĂciÈ diagnostyki ib leczenia. Zastosowano kryteria EBM
(Evidence-Based Medicine – medycyny opartej na dowodach naukowych)
uznane obecnie za podstawÚ najbardziej wiarygodnych ocen ibopinii wbmedycynie.
UwzglÚdniono nastÚpujÈce bazy danych: EBSCO, OVID Medline,
Cochrane Collaboration, HighWire Press, Science Direct. Zgodnie
zb terminologiÈ MESH (Medical Subject Headings – jÚzyka haseï przedmiotowych zb zakresu medycyny ib nauk pokrewnych, tworzonego przez
amerykañskÈ National Library of Medicine) wykorzystano nastÚpujÈce sïowa
kluczowe: quality, perceived quality, healthcare, organization, EBM. Nie ograniczono okresu wyszukiwania. Wyszukiwano zarówno prace oryginalne, jak
ib prace przeglÈdowe. Wyszukiwanie przeprowadzono wb kwietniu 2011 r.
Kryteriami wïÈczenia prac byïo odniesienie siÚ wb publikacji do mierników jakoĂci opieki zdrowotnej ib ochrony zdrowia. Do kryteriów wykluczenia zaliczono mierniki stosowane wb tworzeniu ib ocenie wytycznych stricte
medycznych (diagnostyka ib terapia). Jest to metoda stosowana przez
Cochrane Collaboration – organizacjÚ uznanÈ za ěródïo najlepszych raportów dotyczÈcych jakoĂci badañ naukowych wb medycynie.
Ponadto podjÚto próbÚ analizy doboru mierników obiektywnych ibsubiektywnych ib wykorzystywanych wb wybranych metodach oceny jakoĂci opieki
zdrowotnej wb Polsce:
– ISO-9001:2000,
– standardy akredytacyjne opracowane przez Centrum Monitorowania
JakoĂci wb Ochronie Zdrowia,
– European Health Consumer Index (EHCI),
– European Community Health indicators (ECHI),
– OECD Health Care Quality Indicators Project.
4. JakoĂÊ opieki zdrowotnej „oparta na dowodach”
(Evidence-based Healthcare)
Na wzór metod stosowanych wbmedycynie opartej na dowodach (EBM)
podjÚto poszukiwania danych dotyczÈcych opieki zdrowotnej opartej na
dowodach, tzn. zastosowano techniki EBM do oceny organizacji opieki
zdrowotnej, abzwïaszcza jej jakoĂci. Liczba uzyskanych publikacji przy zastosowaniu tych samych sïów kluczowych znacznie róĝniïa siÚ wb zaleĝnoĂci
od przeszukiwanej bazy. W EBCSO znaleziono 71 238 prac, wb OVID
MEDLINE – 764 prace, abwĂród raportów Cochrane Collaboration – zaledwie 23 pozycje.
W przypadku bazy PubMed wĂród znalezionych 14 094 publikacji dotyczÈcych jakoĂci wb opiece zdrowotnej dominowaïy prace oryginalne; prac
130
Problemy ZarzÈdzania
Obiektywne i subiektywne mierniki jakoĂci opieki zdrowotnej
przeglÈdowych znaleziono 1477 ibzaledwie 7 wykorzystujÈcych pojÚcie EBM
jako sïowo kluczowe. Prac odnoszÈcych siÚ do pojÚcia „postrzeganej jakoĂci” wbopiece zdrowotnej byïo 466, wbtym 29 prac przeglÈdowych ibani jednej zb wykorzystaniem pojÚcia EBM. Wyniki wyszukiwania wb bazie HighWire Press wskazaïy na wiÚkszÈ liczbÚ publikacji: 68 568 dotyczÈcych jakoĂci, wbtym 4048 prac przeglÈdowych ib342 uwzglÚdniajÈce EBM. Dla „postrzeganej jakoĂci” wbbazie HighWire Press znaleziono odpowiednio 21 121 pozycji, 934 prace przeglÈdowe ib 134 pozycje uwzglÚdniajÈce EBM.
Jednak po zastosowaniu kryterium wyïÈczenia prac (tzn. po odrzuceniu prac dotyczÈcych medycyny klinicznej) okazaïo siÚ, ĝe ĝadna zb prac
speïniajÈca kryteria EBM nie dotyczy organizacji opieki zdrowotnej zarówno
jej „jakoĂci”, jak ibtym bardziej „postrzeganej jakoĂci”. Innymi sïowy, wbbieĝÈcym piĂmiennictwie Ăwiatowym brak twardych dowodów pozwalajÈcych
na zbadanie jakoĂci organizacji opieki zdrowotnej za pomocÈ obiektywnych mierników. Nie jest to wynik zaskakujÈcy, gdyĝ po pierwsze badania
jakoĂci Ăwiadczeñ zdrowotnych, opieki zdrowotnej sÈ prowadzone od stosunkowo niedawna wbporównaniu zbEBM. Po drugie metodyka badañ sprawia wiele trudnoĂci. Bloomrosen ib Detmer (2010), przedstawiajÈc raport
Amerykañskiego Towarzystwa Informatyki Medycznej (AMIA), wskazujÈ
na koniecznoĂÊ wïÈczenia informatyki do oceny opieki zdrowotnej opartej na dowodach. Konieczne jest ulepszenie metod badawczych, ujednolicenie terminologii ib rekomendacji oraz stworzenie kontinuum badañ nad
jakoĂciÈ opieki zdrowotnej. Ustalenia AMIA sÈ bezpoĂrednim potwierdzeniem wyników uzyskanych przez autora niniejszego badania. WiÚkszoĂÊ
przeprowadzonych badañ nad jakoĂciÈ opieki zdrowotnej moĝna zakwalifikowaÊ do poziomu 7. (najniĝszego) wedïug kryteriów EBM. Nawet projekt Unii Europejskiej (MARQuIS) speïnia tylko kryterium wielooĂrodkowoĂci bez randomizacji, ab do uznania go za metaanalizÚ brak np. odpowiedniej liczby ocenianych szpitali wb poszczególnych krajach UE (Shaw,
Kutryba, Crisp, Vallejo i Suñol 2009). JednoczeĂnie doĂÊ trudno byïoby
przeprowadziÊ randomizacjÚ jednostek wiÚkszych niĝ oddziaï szpitalny czy
praktyka lekarska.
5. Struktura, proces, wynik. Mierniki obiektywne?
JakoĂÊ jest procesem, którym moĝna zarzÈdzaÊ ib który wymaga staïej
ewaluacji ib zmian. WiÚkszoĂÊ bïÚdów nie jest spowodowana dziaïaniami
poszczególnych osób, ale wynika zb defektów systemu opieki. Klasyczny
podziaï Donabediana (1980) wyodrÚbnia nastÚpujÈce skïadowe jakoĂci:
– struktura – organizacja opieki zdrowotnej, zasoby rzeczowe ib ludzkie,
– proces – jak funkcjonuje struktura,
– wynik – osiÈgniÚte rezultaty mierzone jako output (wynik przeprowadzonych dziaïañ, np. liczba wykonanych zabiegów) ib outcome (wynik
zdrowotny oceniany jako zmiana stanu zdrowia).
vol. 9, nr 3 (33), 2011
131
Jacek Michalak
Pronovost doïÈcza do tych parametrów jeszcze jeden czynnik – kulturÚ
ibbezpieczeñstwo rozumiane ïÈcznie. (Jak czÚsto pacjenci ucierpiÈ wbczasie
leczenia? Jak zapewnia siÚ opiekÚ zgodnÈ zb EBM? SkÈd wiemy, ĝe klinicyĂci uczÈ siÚ na bïÚdach? Jak lekarze ib jednostki opieki zdrowotnej tworzÈ ib ulepszajÈ kulturÚ bezpieczeñstwa?).
KoncepcjÚ Donabediana moĝna zb powodzeniem stosowaÊ do oceny
poszczególnych instytucji iborganizacji (szpitali, praktyk lekarskich, pogotowia ratunkowego). Trudniej jednak stworzyÊ model wïaĂciwej (optymalnej)
struktury systemu opieki zdrowotnej, co jak dotychczas nikomu siÚ nie udaïo
wb ĝadnym kraju. W tabeli 1 porównano cztery zestawy wskaěników opracowanych przez OECD, UE, Health Consumer Powerhouse ib Centrum
Monitorowania JakoĂci wb Ochronie Zdrowia.
Zwraca uwagÚ róĝna terminologia (obszar, subdyscyplina, wskaěnik,
miernik, standard akredytacyjny), ab nawet róĝne znaczenie tego samego
pojÚcia. Na przykïad wb dokumencie OECD efektywnoĂÊ rozumiana jest
wb jednym obszarze jako effectiveness (kilka definicji, m.in. stopieñ osiÈgania zamierzonych efektów, wolnych od bïÚdów), abwbinnym jako efficiency
(optymalne wykorzystanie dostÚpnych zasobów dla uzyskania maksymalnych efektów) zbwyodrÚbnieniem macro-efficiency (affordability) ibmicro-efficiency (value for money). Przez bezpieczeñstwo wbdokumencie OECD rozumie siÚ „unikniÚcie, zapobieĝenie lub zmniejszenie dziaïañ niepoĝÈdanych
wynikajÈcych zb samych procesów opieki zdrowotnej”. Ukierunkowanie na
pacjenta to „stopieñ zaspokajania niezwiÈzanych ze zdrowiem (!) oczekiwañ pacjenta”.
Europejskie Wskaěniki Zdrowia obejmujÈ 19 obszarów ib 46 zestawów
danych, które zawierajÈ 88 wskaěników bÈdě grup wskaěników obróĝnej wadze.
Na przykïad przez miernik obszaru „alkohol” rozumie siÚ „iloĂÊ czystego
alkoholu przypadajÈca na osobÚ – dane dla czÚĂci populacji wb wieku powyĝej 15 lat” (http://ec.europa.eu/health/indicators/echi/list/index_en.htm).
Na 37 parametrów Europejskiego Indeksu Zdrowia Konsumentów
(EHCI) wyników leczenia dotyczy jedynie 7: umieralnoĂÊ zbpowodu zawaïu
serca; umieralnoĂÊ noworodków; umieralnoĂÊ zbpowodu nowotworów; nadumieralnoĂÊ; infekcje spowodowane przez gronkowca zïocistego opornego
na metycylinÚ (MRSA); próby samobójcze; odsetek chorych na cukrzycÚ
zbwysokim poziomem HbA1c. Dobór powyĝszych mierników nie zostaï uzasadniony ibbudzi uzasadnione wÈtpliwoĂci merytoryczne. Liczba samobójstw
ib liczba usiïowañ popeïnienia samobójstwa to zupeïnie róĝne problemy.
ObjakoĂci leczenia zawaïów serca decyduje np. moĝliwoĂÊ wykonania stentu.
Na liczbÚ wykonanych stentów wpïywa wbPolsce wycena tej procedury przez
Narodowy Fundusz Zdrowia. Obecnie kardiologia interwencyjna jest dobrze
wyceniana ib wb Polsce wykonuje siÚ wiÚcej zabiegów wszczepiania stentów
niĝ wbUSA. Czy to znaczy, ĝe mamy lepszÈ kardiologiÚ jako caïoĂÊ? Wbprzypadku szeregu oĂrodków kardiologicznych – tak, abwbprzypadku uwzglÚdnienia
innych parametrów (np. czasu oczekiwania na poradÚ kardiologa) – nie.
132
Problemy ZarzÈdzania
vol. 9, nr 3 (33), 2011
Opieka nad Pacjentem (OP)
Kontrola Zakaĝeñ (KZ)
Zakres Ăwiadczeñ (7)
Farmaceutyki (4)
Osoby starsze (2)
Kobiety (3)
RównoĂÊ
EfektywnoĂÊ (efficiency)
Laboratorium (LA)
Diagnostyka Obrazowa (DO)
Odĝywianie (OD)
Poprawa JakoĂci ib Bezpieczeñstwo
Pacjenta (PJ)
ZarzÈdzanie Ogólne (ZO)
ZarzÈdzanie Zasobami Ludzkimi (ZZ)
ZarzÈdzanie InformacjÈ (ZI)
ZarzÈdzanie ¥rodowiskiem Opieki
(¥O)
Narkotyki (1)
Alkohol (1)
Sposób odĝywiania (2)
Bezpieczeñstwo ruchu drogowego (1)
¥rodowisko spoïeczne (1)
Wpïyw Ărodowiska na zdrowie (1)
W pracy – zdrowie pracujÈcych (2)
HIV/AIDS 1
Tab. I. Zestawy wskaěników wykorzystywane wb ocenie jakoĂci ochrony zdrowia ib opieki zdrowotnej. ½ródïo: opracowanie wïasne.
Wydatki na zdrowie (1)
Personel sïuĝby zdrowia (3)
DziaïalnoĂÊ szpitali (5)
Wskaěniki zdrowotne WE (5)
Farmakoterapia (FA)
Tytoñ (2)
Zabiegi ib Znieczulenia (ZA)
Czas oczekiwania na leczenie (5) Ocena Stanu Pacjenta (OS)
Wyniki leczenia (7)
Prawa Pacjenta (PP)
CiÈgïoĂÊ Opieki (CO) .
NiemowlÚta ib dzieci (4)
e-Health (5)
Prawa pacjenta ib informacja (9)
Akredytacja szpitala CMJ
(209 standardów)
DostÚpnoĂÊ
Dane dot. populacji (6)
Euro Health Consumers Index
(37 parametrów
wb 6 subdyscyplinach)
Ukierunkowanie na pacjenta Stan zdrowia (3)
Zdrowie publiczne (2)
Bezpieczeñstwo
European Community Health
Indicators (88 wskaěników
wb 19 obszarach ib 46 zestawach)
EfektywnoĂÊ (effectiveness)
OECD Health Care
Quality Indicators
(6 wymiarów)
Obiektywne i subiektywne mierniki jakoĂci opieki zdrowotnej
133
Jacek Michalak
InteresujÈcy jest dobór mierników zakresu Ăwiadczeñ: równoĂÊ systemu,
liczba operacji zaÊmy, szczepienia niemowlÈt, liczba transplantacji nerek,
wïÈczenie stomatologii do opieki zdrowotnej, liczba wykonanych badañ
mammograficznych, nieformalne opïaty (ïapówki) dla lekarzy. Liczba transplantacji nerek zaleĝy nie tylko od opieki zdrowotnej, ale takĝe np. od
liczby dawców, ab przede wszystkim od liczby biorców, obecnych ib potencjalnych. Badania mammograficzne powinny byÊ wykonywane zgodnie ze
wskazaniami, zb uwzglÚdnieniem wieku pacjentki ib czynników ryzyka. Sama
liczba mammografii jest wskaěnikiem doĂÊ nieprecyzyjnym. Podobnie jak
wïÈczenie Ăwiadczeñ stomatologicznych do opieki zdrowotnej, bez dokïadniejszego okreĂlenia ob jakie Ăwiadczenia chodzi. Zupeïnie niezrozumiaïy
jest wymóg opracowania farmakopei zrozumiaïej dla prostego czïowieka
(lay man). JeĂli autorzy EHCI majÈ na myĂli informator ob lekach zrozumiaïy dla pacjenta, to nie moĝe byÊ nim farmakopea wymagajÈca od czytelnika – farmaceuty – przygotowania fachowego. Uproszczona farmakopea przestaje byÊ farmakopeÈ.
W przypadku EHCI dominujÈ parametry wynikajÈce zb postrzegania
opieki zdrowotnej, regulacji prawnych czy tzw. e-Zdrowia. A wb przypadku
ECHI przewaĝajÈ parametry demograficzne ibepidemiologiczne. Natomiast
ocena satysfakcji pacjentów znajduje siÚ na dalszym miejscu wb obu zestawach – ob ile wb ogóle jÈ uwzglÚdniono. Jak widaÊ, wb opracowaniach ECHI
ibEHCI dominujÈ oceny struktury ibwyniku, przede wszystkim rozumianego
jako output. WiÚkszoĂÊ parametrów trudno odnieĂÊ do wyniku zdrowotnego
(outcome). Natomiast podejĂcie procesowe do jakoĂci opieki zdrowotnej
dominuje wb standardach akredytacyjnych CMJ. Kolejne grupy standardów
odnoszÈ siÚ do 15 aspektów funkcjonowania szpitala – zarówno do opieki
zdrowotnej, jak ib do zarzÈdzania szpitalem – wb tym 6 standardów dotyczy
poprawy jakoĂci. Program poprawy jakoĂci wedïug tych standardów powinien obejmowaÊ istotne aspekty opieki, zbuwzglÚdnieniem czÚstoĂci ich wystÚpowania, ryzyka i/lub moĝliwoĂci powikïañ.
Przykïadami istotnych aspektów opieki mogÈ byÊ: procedury diagnostyczne ib terapeutyczne; zawartoĂÊ, kompletnoĂÊ ib jakoĂÊ dokumentacji
medycznej; dziaïalnoĂÊ organizacyjna; poprawa dostÚpnoĂci usïug; poprawa
satysfakcji pacjentów czy farmakoterapia. Mamy wiÚc do czynienia zbzarzÈdczym podejĂciem do opieki zdrowotnej. Kaĝdy ze standardów akredytacyjnych oceniany jest wedïug skali póïiloĂciowej: 5 pkt za caïkowite speïnienie standardu, 3 pkt za czÚĂciowe ib1 pkt, gdy nie zostaï standard speïniony.
Trzeba pamiÚtaÊ, ĝe standardy te sÈ oficjalnie usankcjonowane przez Ministra Zdrowia (Obwieszczenie Ministra Zdrowia zb dnia 18 stycznia 2010b r.,
Dz. Urz. MZ. 10.2.24). Jednak uzyskanie akredytacji nie jest sprawÈ prostÈ, ob czym Ăwiadczy liczba szpitali akredytowanych (101 na ponad 700).
Typowo zarzÈdczym podejĂciem do jakoĂci jest uzyskiwanie przez szpitale
certyfikatów ISO-9001. Wbrew powszechnemu przekonaniu nie istnieje
odrÚbna norma ISO dla Ăwiadczeñ medycznych czy jakoĂci zarzÈdzania szpi134
Problemy ZarzÈdzania
Obiektywne i subiektywne mierniki jakoĂci opieki zdrowotnej
talem, dotyczy ona kaĝdej organizacji ib okreĂla wymagania, jakie powinien
speïniaÊ system zarzÈdzania jakoĂciÈ wb organizacji. Wymagania ISO-9001
nie ingerujÈ wb procedury medyczne, dokumentacja ISO-9001 obejmuje
ksiÚgÚ jakoĂci, opisy procesów/procedur, instrukcji ibzapisów jakoĂci. Dopiero
na poziomie procesów ib instrukcji uwzglÚdniana jest specyfika danej organizacji. Na przykïad opis procedury powinien zawieraÊ: cel procedury, jej
zakres, wykorzystywane definicje, zakres ibpodziaï odpowiedzialnoĂci, sprzÚt
niezbÚdny do wykonania procedury, przebieg podejmowanych dziaïañ; zapisy
dziaïañ, dokumenty zwiÈzane zb realizacjÈ procesu (np. zarzÈdzenia dyrektora, rozporzÈdzenia, ustawy, formularze); aktualne piĂmiennictwo. Miernikiem jakoĂci staje siÚ wiÚc zgodnoĂÊ zb procedurami. StÈd prosta droga
do „medycyny zbksiÈĝki kucharskiej” (cook-book medicine), jeĂli procedury
sÈ zbyt szczegóïowe ib nie pozostawiajÈ zbyt wiele swobody lekarzowi, np.
wb doborze farmakoterapii.
6. Badania satysfakcji pacjentów. Mierniki
subiektywne
Subiektywnymi miernikami jakoĂci opieki zdrowotnej ibochrony zdrowia
sÈ opinie pacjentów, którzy korzystajÈ ze Ăwiadczeñ, oraz opinie osób, które
nie majÈ bezpoĂredniego kontaktu ze szpitalami. Szereg badañ opinii
publicznej („Diagnoza spoïeczna” 2009, Eurobarometr, badania CSIOZ)
wskazuje, ĝe Polacy, uznajÈc ochronÚ zdrowia za jeden zb2 najistotniejszych
problemów spoïecznych, jednoczeĂnie oceniajÈ jÈ jako gorszÈ niĝ wbinnych
krajach Europy (Skrzypczak 2011). „Diagnoza spoïeczna” podaje, ĝe 72%
gospodarstw domowych nie zauwaĝyïo zmiany wbzaspokajaniu potrzeb zdrowotnych. Co prawda odsetek niezadowolonych spadï wbciÈgu 8 lat zb40 do
25%, ale odsetek zadowolonych pozostaï na poziomie okoïo 3–4% (Czapiñski ib Panek 2009). Postrzegany jest takĝe zwiÈzek miedzy nakïadami na
opiekÚ zdrowotnÈ, zamoĝnoĂciÈ spoïeczeñstwa, abzadowoleniem spoïeczeñstwa zb ochrony zdrowia (Skrzypczak, Lis ib Gïasek 2008). Z drugiej strony
badania przeprowadzone wb odstÚpie 10 lat (Michalak 2011) wskazujÈ na
wysoki, rzÚdu 60%, poziom zadowolenia pacjentów, których satysfakcjÚ zbadano bezpoĂrednio po wypisaniu ze szpitala bÈdě po uzyskaniu pomocy
wbambulatorium pogotowia ratunkowego. Podobne wyniki – poprawÚ satysfakcji pacjentów konkretnego szpitala – uzyskali Krakowiak ib in. (2010).
Na stronach internetowych kilkudziesiÚciu szpitali podawane sÈ wyniki badañ
satysfakcji pacjentów. DominujÈ wysokie odsetki zadowolonych (chociaĝ
nie ze wszystkich aspektów pobytu wb szpitalu) oraz wysokie oceny – jeĂli
ankietowanych proszono ob podanie oceny poszczególnych parametrów
wedïug szkolnej skali od 1 do 5.
SprzecznoĂÊ miÚdzy wynikami badania opinii publicznej ab wynikami
badañ satysfakcji konkretnych pacjentów budzi zdumienie, zwïaszcza
mediów. Naleĝy wiÚc przede wszystkim oceniÊ metody prowadzonych badañ
vol. 9, nr 3 (33), 2011
135
Jacek Michalak
satysfakcji. Obecnie wbPolsce stosowanych jest wiele rodzajów badañ ankietowych: od standaryzowanych, uzyskiwanych odpïatnie wb systemie PASAT,
po uproszczone kwestionariusze dostosowane do moĝliwoĂci szpitala ibjego
pacjentów. Wspólne sÈ elementy odnoszÈce siÚ do przyjÚcia wb Izbie PrzyjÚÊ, pobytu wb oddziale, wypisu ze szpitala, opieki lekarskiej ib pielÚgniarskiej. Formy badania satysfakcji pacjentów teĝ sÈ róĝne: od ankiet wrÚczanych przez osoby odpowiedzialne za jakoĂÊ Ăwiadczeñ, poprzez ankiety wysyïane pocztÈ, aĝ do kwestionariuszy wypeïnianych na stronie internetowej
szpitala. Warto pamiÚtaÊ, ĝe zasady badania satysfakcji pacjenta wywodzÈ
siÚ zb badañ marketingowych stosowanych wb ocenie jakoĂci usïug. Trzeba
podkreĂliÊ, ĝe metoda skuteczna wb ocenie satysfakcji goĂcia zb pobytu
wb hotelu da zupeïnie inne wyniki wb przypadku pacjenta, który nie udaje
siÚ do szpitala zb wïasnej woli. Pacjent wypisywany zb poprawÈ stanu zdrowia bÚdzie zadowolony, choÊby tylko zb tego powodu, ĝe dïuĝej nie musi
przebywaÊ wb szpitalu.
Zasada badania satysfakcji pacjentów wbmetodzie SERVQUAL (service
quality) sprowadza siÚ do oceny dwóch wymiarów: oczekiwañ pacjenta
ib postrzeganej przez niego jakoĂci usïug. Róĝnica jest miernikiem jakoĂci.
Zatem jeĂli pacjent ma niewielkie oczekiwania, to zazwyczaj bÚdzie zadowolony, zwïaszcza jeĂli pobyt wb szpitalu zakoñczyï siÚ wyzdrowieniem.
Dopiero po pewnym czasie przychodzi refleksja ibweryfikacja opinii. MetodÈ
SERVPERF (service performance) ocenia siÚ jedynie proces ibwynik Ăwiadczenia usïugi (Gutysz-Wojnicka 2010). Z punku widzenia pacjenta najwaĝniejszymi elementami jest komunikowanie siÚ zblekarzami, komunikowanie
siÚ zbpielÚgniarkami, reagowanie personelu na wezwania, czystoĂÊ ibpoziom
haïasu wbotoczeniu pacjenta, kontrola bólu, informowanie na temat stosowanych leków, informowanie podczas wypisu ze szpitala. Warto dodaÊ, ĝe
powyĝsze kryteria opracowane przez amerykañskÈ AgencjÚ ds. Badania JakoĂci Opieki Zdrowotnej (AHRQ – Agency for Healthcare Research and
Quality) sÈ wykorzystywane do benchmarkingu szpitali.
7. Pomiar jakoĂci opieki zdrowotnej
Przez pomiar jakoĂci opieki zdrowotnej moĝna rozumieÊ przeksztaïcanie informacji zbdokumentacji medycznej wbmierzalne wskaěniki (wyraĝone
wb procentach, czasie czy stopniu zadowolenia pacjentów) pozwalajÈce na
okreĂlenie, wb jakim stopniu zaspokojone zostaïy potrzeby pacjenta. Dotyczy to gïównie mierników jakoĂci opartych na dowodach medycznych (EBM).
Z rutynowo gromadzonych danych administracyjnych moĝna uzyskaÊ rzetelne wyniki jakoĂci, wykorzystujÈc np. standaryzowane wskaěniki umieralnoĂci. (Ben-Tovim, Pointer, Woodman, Hakendorf ib Harrison 2010; Chua,
Palangkaraya ibYong 2010), porównujÈc rzeczywiste wskaěniki zbwartoĂciami
„oczekiwanymi”, wynikajÈcymi ze stanu pacjentów. Otrzymane wartoĂci sÈ
lepszym miernikiem niĝ szereg danych klinicznych. Jednak zasadnicze zna136
Problemy ZarzÈdzania
Obiektywne i subiektywne mierniki jakoĂci opieki zdrowotnej
czenie ma jakoĂÊ informacji gromadzonej wbdokumentacji medycznej. Chan,
Fowles ib Weiner (2010) na podstawie metaanalizy 35 badañ stwierdzili, ĝe
wbprzypadku dokumentacji elektronicznej (EHR – electronic health record)
66% danych byïo dokïadnych, 57% kompletnych, ale tylko 23% danych
moĝna byïo porównywaÊ zb innymi. PróbÚ caïoĂciowej oceny jakoĂci pracy
236 lekarzy zb 13 stanów podjÚli Holmhoe ib in. (2010). Posïuĝono siÚ 46
miernikami indywidualnymi oraz miernikami zïoĝonymi odnoszÈcymi siÚ
do jakoĂci opieki wbprzypadku profilaktyki (6 jednostek chorobowych), leczenia 4 chorób ostrych ib7 przewlekïych. Wskaěniki sprawnoĂci mierzone iloĂciowo wynosiïy od 5 do 86%, wb zaleĝnoĂci od ocenianego parametru dla
indywidualnego lekarza. RozbieĝnoĂci miedzy lekarzami wahaïy siÚ od 12
do 88%.
Pomiar jakoĂci obejmuje takĝe czynniki niewymierne, takie jak np. klimat wbpracy. Hann ibin. (2007) zebrali dane od 492 profesjonalistów zatrudnionych wb42 praktykach lekarzy rodzinnych wbAnglii. Posïuĝono siÚ narzÚdziami do samooceny kultury (CVF – Competing Values Framework) ib klimatu wbpracy (Team Climate Inventory) wraz ze zwalidowanymi miernikami
jakoĂci opieki pochodzÈcymi zb dokumentacji pacjentów ib kart samooceny.
CVF mierzy wymiary realizacji procesów wb organizacji. Procesy mogÈ byÊ
realizowane wb sposób organiczny – charakteryzujÈcy siÚ elastycznoĂciÈ
ibspontanicznoĂciÈ czy wbsposób mechaniczny, tzn. stabilny ibkontrolowany.
Drugi wymiar opisuje zwiÈzek organizacji zbotoczeniem: wewnÚtrzny – cechujÈcy siÚ dziaïaniami uïatwiajÈcymi funkcjonowanie organizacji wb otoczeniu
lub zewnÚtrzny – nastawiony na konkurencjÚ zb innymi organizacjami. Na
podstawie tych wymiarów moĝna wyodrÚbniÊ 4 typy kulturowe: klanowy
(wewnÚtrzny, organiczny); hierarchiÚ (wewnÚtrzny, mechaniczny); rozwojowy (zewnÚtrzny, organiczny) ib rynkowy (zewnÚtrzny, mechaniczny).
WbwiÚkszoĂci praktyk stwierdzono kulturÚ typu klanowego, wbktórej panowaï lepszy klimat pracy ib lepsza praca zespoïowa. Natomiast nie stwierdzono lepszej jakoĂci opieki ibnie potwierdzono hipotezy obkulturze ibatmosferze wb miejscu jako czynników warunkujÈcych lepszÈ jakoĂÊ opieki.
Równieĝ poczucie bezpieczeñstwa (oceniane za pomocÈ wskaěnika PSI –
Patient Safety Indicator) uznaje siÚ za czynnik jakoĂci opieki wpïywajÈcy na
wynik zdrowotny (outcome). Co prawda, istnieje liniowa regresja miÚdzy poczuciem bezpieczeñstwa ab stanem pacjenta przy wypisie, ale zaleĝy gïównie od
personelu bezpoĂrednio stykajÈcego siÚ zb pacjentem, ab nie zb kierownictwem
oddziaïu czy szpitala (Rosen, Singer, Zhao, Shokeen, Meterko ib Gaba 2010).
Prowadzone wb ostatnich latach prace zb wykorzystaniem EHR wskazujÈ równieĝ na zwiÈzki miÚdzy sposobem rozliczania szpitala abjakoĂciÈ Ăwiadczeñ mierzonÈ iloĂciÈ komplikacji, których moĝna uniknÈÊ (Potentially Avoidable Complications) u chorych na choroby przewlekïe (de Brantes, Rastogi ib Painter
2010) Dla 6 przewlekïych chorób moĝna zmniejszyÊ koszty ob okoïo 28%.
PodsumowujÈc, moĝna stwierdziÊ, ĝe odpowiedni dobór mierników obiektywnych ib subiektywnych pozwala na skutecznÈ ocenÚ jakoĂci Ăwiadczeñ,
vol. 9, nr 3 (33), 2011
137
Jacek Michalak
natomiast ocena caïego systemu ochrony zdrowia wymaga prowadzenia dalszych badañ zblepszym wykorzystaniem zarówno badania satysfakcji pacjentów, jak ibanalizowania danych epidemiologicznych zbuwzglÚdnieniem kontekstu klinicznego.
8. Wnioski
Obiektywne mierniki odwoïujÈ siÚ wbwiÚkszoĂci do danych epidemiologicznych, wykorzystywane sÈ wbprocesowym podejĂciu do zarzÈdzania szpitalem. Natomiast mierniki subiektywne wynikajÈ gïównie zboceny satysfakcji pacjentów, postrzegania opieki zdrowotnej czy nawet caïych systemów
ochrony zdrowia. Mierniki subiektywne (postrzeganie jakoĂci) dominujÈ
wb badaniach psychologicznych ib socjologicznych.
PopularnoĂÊ akredytacji CMJ ibcertyfikatów ISO 9001:2000 wynika m.in.
zb odpowiednio punktowanych „dodatkowych informacji” przy zawieraniu
kontraktów zb Narodowym Funduszem Zdrowia.
Wyniki wskazujÈ na koniecznoĂÊ uwzglÚdniania kontekstu klinicznego
wbinterpretacji poszczególnych wskaěników, zwïaszcza gdy dotyczy to jakoĂci postrzeganej (perceived quality) stanowiÈcej podstawÚ obiegowych opinii, które wbistotnej mierze róĝniÈ siÚ od obiektywnego obrazu jakoĂci opieki
zdrowotnej.
Informacje ob autorze
Dr n. med. Jacek Michalak – Zakïad JakoĂci ¥wiadczeñ, Procedur ibStandardów
Medycznych, Katedra Polityki Ochrony Zdrowia, Wydziaï Nauk ob Zdrowiu,
Uniwersytet Medyczny wb ’odzi. E-mail: [email protected].
Bibliografia
Ben-Tovim, D.I., Pointer, S.C., Woodman, R., Hakendorf, P.H. i J.E. Harrison 2010.
Routine use of administrative data for safety and quality purposes – hospital mortality. The Medical Journal of Australia, nr 193 (8 Suppl.), s. 100–103.
Bloomrosen, M. ib D.E. Detmer 2010. White paper. Informatics, evidence-based care,
and research; implications for national policy: Ab report of an American Medical
Informatics Association health policy conference. Journal of Informatics in Health
and Biomedicine, nr 17, s. 115–123.
Brantes de, F., Rastogi, A. ibM. Painter 2010. Reducing Potentially Avoidable Complications in Patients with Chronic Diseases: The Prometheus Payment Approach. Health
Services Research, nr 6 (45), s. 1854–1871.
Centrum Monitorowania JakoĂci wbOchronie Zdrowia 2009. Zestaw standardów akredytacyjnych, Kraków.
Chan, K.S., Fowles, J.B. ib J.P. Weiner 2010. Review: electronic health records and the
reliability and validity of quality measures: Ab review of the literature. Medical Care
Research and Review, nr 5 (67), s. 503–527.
Czapiñski J. ibT. Panek (red.) 2009. Diagnoza spoïeczna 2009. Warunki ibjakoĂÊ ĝycia Polaków. Raport, Warszawa: Rada Monitoringu Spoïecznego.
138
Problemy ZarzÈdzania
Obiektywne i subiektywne mierniki jakoĂci opieki zdrowotnej
EHCI List of indicators, http://ec.europa.eu/health/indicators/echi/list/index_en.htm.
Gutysz-Wojnicka, A. 2010. Zastosowanie polskiej wersji skali zadowolenia zb pielÚgnacji
Newcastle do oceny opieki pielÚgniarskiej, rozprawa doktorska, Poznañ: Uniwersytet
Medyczny wb Poznaniu, Wydziaï Nauk ob Zdrowiu, http://www.wbc.poznan.pl/Content/167188/index.pdf.
Hann, M., Bower, M., Campbell, S., Marshall, M. ib D. Reeves 2007. The association
between culture, climate and quality of care in primary health care teams. Family
Practice, nr 24, s. 323–329.
Health Consumer Powerhouse 2009. Euro Health Consumer Index 2009. Report, http://
www.healthpowerhouse.com/files/Report-EHCI-2009-090925-final-with-cover.pdf,
odczyt: 14.04.2011.
Holmboe, E.S., Weng, W., Arnold, G.K., Kaplan, S.H., Normand, S.L., Greenfield, S.,
Hood, S. ibR.S. Lipner 2010. The Comprehensive Care Project: Measuring Physician
Performance in Ambulatory Practice. Health Services Research, nr 6 (45), s. 1913–1933.
Krakowiak, J., Kocemba, W., Marjañski, A. ib A. Kowalska 2010. Ocena jakoĂci opieki
lekarskiej wb oddziale szpitalnym wb opinii pacjentów hospitalizowanych wb szpitalu
Powiatowym wbBrzezinach wblatach 1999 ib2004, w: J. Krakowiak, A. Marjañski (red.)
Problemy organizacji ibzarzÈdzania wbochronie zdrowia – Ocena ibzachowanie Ăwiadczeniobiorców usïug medycznych, s. 55–64. PrzedsiÚbiorczoĂÊ ib ZarzÈdzanie, tom XI,
zeszyt 7, ’ódě: SWSPiZ.
Lalonde, M. 1974. A New Perspective on the Health of Canadians. A Working Paper,
Ottawa: Minister of Supply and Services Canada.
Michalak, J. 2011. Badania opinii spoïecznej dotyczÈce opieki zdrowotnej abwyniki badañ
satysfakcji pacjentów, w: E. Nojszewska (red.) Problemy polskiego systemu ochrony
zdrowia ib moĝliwoĂci ich rozwiÈzania, Wolters Kluwer – wb druku.
Obwieszczenie Ministra Zdrowia zbdnia 18 stycznia 2010 r. wbsprawie standardów akredytacyjnych wbzakresie udzielania Ăwiadczeñ zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali, Dz. Urz. MZ. 10.2.24.
Pronovost, P.J. ib C.A. Goeschel 2010. Viewing Health Care Delivery as Science: Challenges, Benefits, and Policy Implications. Health Services Research, nr 6 (45),
s. 1510–1522.
Rosen, A.K., Singer, S., Zhao, S., Shokeen, P., Meterko, M. ib D. Gaba 2010. Hospital
safety climate and safety outcomes: is there abrelationship in the VA? Medical Care
Research and Review, nr 5 (67), s. 590–608.
Shaw, C., Kutryba, B., Crisp, H., Vallejo, P. ib R. Suñol 2009. Do European hospitals
have quality and safety governance systems and structures in place? Quality and
Safety in Health Care, nr 18, s. i51–i56.
Skrzypczak, Z. 2011. Opinie polskiego spoïeczeñstwa ob systemie ochrony zdrowia. Studia ib Materiaïy, Polskie Stowarzyszenie ZarzÈdzania WiedzÈ, nr 38, s. 219–231.
Skrzypczak, Z., Lis, J. ibM. Gïasek 2008. Poziom ibstruktura nakïadów na ochronÚ zdrowia abzadowolenie spoïeczeñstw zbopieki zdrowotnej, w: K. RyÊ ibZ. Skrzypczak (red.)
Ochrona zdrowia ibgospodarka. Mechanizmy rynkowe abregulacje publiczne, s. 173–182.
Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Wydziaïu ZarzÈdzania Uniwersytetu Warszawskiego.
Watkins, K., Horvitz-Lennon, M., Caldarone, L.B., Shugarman, L.R., Smith, B., Mannle, T.E., Kivlahan, D.R. ibH.A. Pincus 2011. Developing medical record-based performance indicators to measure the quality of mental healthcare. Journal For Healthcare Quality, nr 1 (33), s. 49–66.
vol. 9, nr 3 (33), 2011
139