Załącznik 2 formularz

Załącznik nr 2 do regulaminu projektu
FORMULARZ REJESTRACYJNY
UWAGA! Przed rozpoczęciem wypełniania Formularza rejestracyjnego do projektu należy zapoznać się
z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie ,, StartUJ- program zwiększenia szans na rynku pracy
studentów nauk ścisłych i przyrodniczych UJ” Formularz należy wypełnić w sposób czytelny. Przyjmowane będą
jedynie kompletne, poprawnie wypełnione formularze
Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach POWER
Nazwa
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Dane uczestnika
Brak PESEL
Tak/Nie/Nie dotyczy
Wiek w chwili przystępowania do projektu
Wykształcenie1
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Dane kontaktowe
Status osoby na rynku
pracy w chwili
przystąpienia do projektu
a. Osoba bezrobotna
Tak/ Nie
osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy
Tak/ Nie
osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy
Tak/ Nie
osoba bierna
zawodowo2
( w tym student/tka)
Tak/ Nie
Tak/ Nie
b. Osoba pracująca
zatrudnienia3
Status uczestnika projektu
w chwili przystąpienia do
projektu
Wykonywany zawód/ Miejsce
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant,
osoba obcego pochodzenia (dane wrażliwe)
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do
mieszkań
Tak/ Nie/ odmawiam
odpowiedzi
Osoba z niepełnosprawnościami (dane wrażliwe)
Tak/ Nie/ odmawiam
odpowiedzi
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób
pracujących
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na
utrzymaniu
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby
dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż
wymienione powyżej) (dane wrażliwe)
Tak/ Nie
Tak/ Nie
Tak/ Nie
Tak/ Nie
Tak/ Nie/ odmawiam
odpowiedzi
1
Ponadgimnazjalne, policealne, wyższe
Osoba bierna zawodowo to osoba, która w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje
i nie jest bezrobotna). Dodatkowo jako osoby bierne zawodowo uznaje się studentów oraz osoby będące na urlopie wychowawczym.
Osobami biernymi zawodowo nie są: osoby na urlopie macierzyńskim lub rodzicielskim; prowadzące działalność na własny rachunek,
gospodarstwo rolne lub praktykę zawodową
3
Nazwa instytucji/przedsiębiorstwa
2
1
StartUJ” - program zwiększania szans na rynku pracy studentów nauk ścisłych i przyrodniczych UJ
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:
1.Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie ,, StartUJ- program zwiększenia
szans na rynku pracy studentów nauk ścisłych i przyrodniczych UJ” zawartymi w Regulaminie
rekrutacji i uczestnictwa, akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu oraz spełniam kryteria
uczestnictwa w projekcie określone w ww. Regulaminie.
2.Zostałem/am poinformowany/a, że projekt realizowany jest w ramach Osi priorytetowej III
Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
(POWER) 2014-2020, Działanie 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym ” na podstawie umowy
o dofinansowanie nr POWR.03.01.00-00-166/15 współfinansowany ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego
3.Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie ,, StartUJ- program zwiększenia szans na
rynku pracy studentów nauk ścisłych i przyrodniczych UJ” oraz zgodę na udział w postępowaniu
rekrutacyjnym.
4.Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do Projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie
będę wznosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Uniwersytetu Jagiellońskiego z siedzibą
ul. Gołębia 24, 31 – 007 Kraków, NIP 675-000-22-36,
5. Deklaruję uczestnictwo we wszystkich formach wsparcia w projekcie, równocześnie zobowiązuję się,
iż w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Uczelnię.
6.Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu.
7.Zostałem poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego
statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia
migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej).
8.Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Uczelni o zmianie jakichkolwiek danych
osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym oraz o zmianie swojej sytuacji
zawodowej, (np. podjęcie zatrudnienia).
Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnoprawnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu rejestracyjnym są
zgodne z prawdą.
..........................................
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
…................................................
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA
PROJEKT
2
StartUJ” - program zwiększania szans na rynku pracy studentów nauk ścisłych i przyrodniczych UJ
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój