deklaracja członkowska - Polskie Towarzystwo Historii Mówionej

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
POLSKIEGO TOWARZYSTWA HISTORII MÓWIONEJ
................................................................................................................................................................ (imię i nazwisko) (data i miejsce urodzenia) ................................................................................................................................................................ (adres zamieszkania) (adres e‐mail) ................................................................................................................................................................ (numer dowodu osobistego) (numer PESEL) wyrażam wolę zostania członkiem zwyczajnym Polskiego Towarzystwa Historii Mówionej, zobowiązując się tym samym do przestrzegania zasad Statutu tej organizacji. Zgadzam się jednocześnie na wykorzystywanie moich danych osobowych przez PTHM jedynie dla potrzeb bieżącej działalności, przy realizacji statutowych celów PTHM oraz zgodnie z zapisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997, nr 133 poz. 883). ....................................................................................................................................................... (miejscowość, data) (podpis) Polskie Towarzystwo Historii Mówionej
Polish Oral History Association
ul. Gołębia 13
31-007 Kraków
KRS:0000328987
NIP: 676-239-86-07
www.pthm.pl
e-mail:[email protected]