Wniosek - ogłoszenie najem do TBS

Do Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej
Towarzystwo Budownictwa Społecznego
Spółka z o.o. w Szczecinku
WNIOSEK
o najem lokalu mieszkalnego nr 1 w budynku przy ul. Polnej 36 B w Szczecinku
I. DANE O WNIOSKODAWCY:
-
Nazwisko i imię / imiona /
...........................................................................................................................................................
-
Adres zamieszkania , telefon
...........................................................................................................................................................
-
Okres zamieszkiwania na terenie Miasta Szczecinek ...........................................................
-
Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................
-
Seria, numer dowodu osobistego
......................................................................................................................
-
PESEL ................................... NIP ..............................................................
Liczba osób w gospodarstwie domowym /rodzinie/, przewidzianych do zamieszkania wspólnie
z wnioskodawcą ........ w tym powyŜej 18 lat ......
-
Nazwisko i imię , rok urodzenia :
1.......................................................................................................................................................
2.......................................................................................................................................................
3.......................................................................................................................................................
4.......................................................................................................................................................
5.......................................................................................................................................................
-
Miejsce pracy wnioskodawcy / nazwa zakładu , adres , telefon /
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
-
Miejsce pracy pozostałych osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
-
Ogółem dochód miesięczny brutto wszystkich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania
przypadający na gospodarstwo domowe przyszłego najemcy mieszkania wynosi ......................zł, zaś
na jedną osobę przypada średnio .................................zł.
II. DANE O DOTYCHCZASOWYCH WARUNKACH MIESZKANIOWYCH :
1. Obecnie zajmowane przez Wnioskodawcę mieszkanie jest własnością:*
a) wnioskodawcy,
b) komunalną,
w przypadku otrzymania lokalu w TBS zajmowany lokal komunalny zostanie przekazany ZGMTBS tak / nie (niepotrzebne skreślić)
c) zakładową ........................................................................................................................................
d) osoby fizycznej lub prawnej (podać imię i nazwisko właściciela lub podmiotu wynajmującego)
..........................................................................................................................................................................
2. Obecny lokal Wnioskodawca zajmuje:
a) samodzielnie, z osobami zgłoszonymi do wspólnego zamieszkania,
b) w inny sposób (podać jaki).................................................................................................................
3. Charakterystyka zajmowanego obecnie mieszkania:
a/ powierzchnia uŜytkowa mieszkania ..................................................................................................
b/ ilość izb / pokoje + kuchnia / .............................................................................................................
c/ powierzchnia mieszkalna lokalu / pokoi / .........................................................................................
III. Deklaruję gotowość wpłaty kaucji, w wysokości nie przekraczającej 12 krotności
miesięcznego czynszu za dany lokal obliczonego wg stawek obowiązujących w dniu zawarcia
umowy.
W załączeniu deklaracja o wysokości dochodu.
..........................
/ data /
*niepotrzebne skreślić
........................................
/ Podpis Wnioskodawcy /
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU
...........................................
( miejscowość i data )
.....................................................................
( imię i nazwisko składającego deklarację )
....................................................................
( dokładny adres )
Deklaracja o wysokości dochodów
Okres: .............................................................................................................................................................
wynagrodzenie z trzech miesięcy brutto minus koszty uzyskania przychodu minus ZUS
Oświadczam ,Ŝe moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
•
Imię i nazwisko ................................................................................. wnioskodawca,
.................................................................. data urodzenia ...........................................................
•
Imię i nazwisko ................................................................................stopień pokrewieństwa
.................................................................. data urodzenia ...........................................................
•
Imię i nazwisko ................................................................................stopień pokrewieństwa
.................................................................. data urodzenia ...........................................................
•
Imię i nazwisko ................................................................................stopień pokrewieństwa
.................................................................. data urodzenia ...........................................................
•
Imię i nazwisko ................................................................................stopień pokrewieństwa
.................................................................. data urodzenia ...........................................................
Oświadczam, Ŝe w podanym wyŜej okresie dochody moje i wymienionych wyŜej kolejno członków mojego
gospodarstwa domowego wynosiły:
L.p.
Miejsce pracy – nauki
źródło dochodu
1
2
3
Razem dochody gospodarstwa
domowego
Wysokość dochodu w
zł
4
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ............................... zł. tj. miesięcznie .......................zł
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadcza, Ŝe jest mi wiadomo, Ŝe dokumenty na których
podstawie zadeklarowałem/am dochody, jestem zobowiązany/a przechować przez okres 3 lat, a uprzedzony/a
o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego ” Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód
w postępowaniu sadowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
danych zamieszczonych w deklaracji.
.....................................................
( podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
-
podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą
-
wymienić oddzielnie kaŜde źródło dochodu