docplan usamodzielnienia pe³noletniego wychowanka
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plan usamodzielnienia pe³noletniego wychowanka
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W SIEMIATYCZACH INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA WYCHOWANKA OPUSZCZAJĄCEGO RODZINĘ ZASTĘPCZĄ LUB PLACÓWKĘ OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZĄ Część A: dane i informacje o osobie usamodzielnianej 1. imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………. 2. data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................................................. 3. miejsce aktualnego zamieszkania ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 4. miejsce zamieszkania przed umieszczeniem w rodzinie zastępczej lub skierowaniem do placówki ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 5. podstawa umieszczenia w rodzinie zastępczej lub placówce ................................................................................................................................................................................................................. 6. informacja o placówce, rodzinie zastępczej w której przebywała osoba usamodzielniana ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 7. okres pobytu w placówce, rodzinie zastępczej .............................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 8. planowane miejsce osiedlenia ........................................................................................................................................................ 9. czy osoba usamodzielniana została skazana prawomocnym wyrokiem za popełnione przestępstwa z winy umyślnej ? ................................................................................................................................................ . Jeśli tak to naleŜy załączyć wyrok. 10. telefon do kontaktu ........................................................................................................................................ Część B: współdziałanie i wsparcie osoby usamodzielnianej w kontaktach z rodziną i środowiskiem 1. matka ................................................................................................................................................................................................ adres zamieszkania .............................................................................................................................................................................. 2. ojciec .................................................................................................................................................................................................. adres zamieszkania .............................................................................................................................................................................. 3. sytuacja Ŝyciowa i dochodowa rodziców ....................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 4. kontakty z osobą usamodzielnianą ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W SIEMIATYCZACH 5. zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez rodziców ..................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 6. dane o dziadkach ............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 7. kontakty z osobą usamodzielnianą .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 8. zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez dziadków .................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 9. dane o rodzeństwie .......................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 10. kontakty z osobą usamodzielnianą ............................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................. 11. zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez usamodzielnione rodzeństwo ................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 12. inne osoby znaczące dla osoby usamodzielnianej .................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 13. zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez inne osoby ................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. Część C: uzyskanie wykształcenia zgodnego z moŜliwościami i aspiracjami osoby usamodzielnianej 1. ukończone szkoły ............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 2. etap kształcenia na którym znajduje się osoba w chwili przystąpienia do opracowania planu. ................................................................................................................................................................................................................. 2 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W SIEMIATYCZACH ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 3. planowy termin ukończenia szkoły, w której osoba usamodzielniana się obecnie uczy ................................................................................................................................................................................................................. 4. moŜliwości i aspiracje osoby usamodzielnianej ........................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 5. plany związane z dalszym kontynuowaniem nauki i terminy ich realizacji ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 6. planowany okres korzystania z pomocy pienięŜnej na kontynuowanie nauki ....................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. Część D: uzyskanie kwalifikacji zawodowych i podjęcie zatrudnienia 1. posiadane kwalifikacje zawodowe ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 2. czy osoba usamodzielniana pracowała bądź pracuje? ............................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 3. podnoszenie kwalifikacji zawodowych (rodzaj kursu, szkolenia) ............................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 4. planowany czas podjęcia zatrudnienia ......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 3 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W SIEMIATYCZACH C z ę ś ć E: ustalenie uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego 1. czy osoba usamodzielniana jest ubezpieczona? .......................................................................................................................... 2. stan zdrowia osoby usamodzielnianej .......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 3. czy osoba usamodzielniana posiada uprawnienia do pobierania przysługujących świadczeń ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. C z ę ś ć F: uzyskanie odpowiednich warunków mieszkaniowych 1. miejsce zameldowania na pobyt stały ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 2. moŜliwość zamieszkania w mieszkaniu rodziców lub opiekunów zastępczych ...................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 3. planowane działania w celu uzyskania odpowiednich warunków mieszkaniowych ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 4. dochody stałe osoby usamodzielnianej (renta, alimenty, dochody z pracy) ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 5. posiadany majątek (nieruchomości tj. mieszkania, domy, działki, place budowlane) ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 6. planowany okres ubiegania się o pomoc na usamodzielnienie ................................................................................................. 7. planowane przeznaczenie pomocy na usamodzielnienie ........................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 4 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W SIEMIATYCZACH ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 8. planowany okres i miejsce osiedlenia się ..................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. 9. planowane przeznaczenie pomoc y na zagospodarowanie ....................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. C z ę ś ć G: informacje końcowe 1. Przyznania pomocy pienięŜnej na usamodzielnienie i pomocy pienięŜnej na kontynuowanie nauki moŜna odmówić w przypadku, gdy: 1) istnieje uzasadnione przypuszczenie, Ŝe pomoc pienięŜna zostanie wykorzystana niezgodnie z celem, na jaki została przyznana; 2) osoba usamodzielniana przed osiągnięciem pełnoletności opuściła samowolnie rodzinę zastępczą, całodobową placówkę opiekuńczo-wychowawczą, młodzieŜowy ośrodek wychowawczy. 3) osoba usamodzielniana porzuci naukę umoŜliwiającą jej przygotowanie zawodowe i nie podejmie zatrudnienia; 4) osoba usamodzielniana porzuci pracę i uchyla się od podjęcia proponowanego jej zatrudnienia; 5) osoba usamodzielniana została skazana prawomocnym wyrokiem za popełnienie przestępstwa z winy umyślnej. 2. Pomocy pienięŜnej na kontynuowanie nauki zaprzestaje się udzielać w przypadku, gdy osoba usamodzielniana: 1) kontynuuje naukę w szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyŜszej, która zapewnia nieodpłatną naukę i nieodpłatne pełne utrzymanie. 2) bez uzasadnionych powodów zmieniła trzykrotnie na tym samym poziomie kształcenia szkołę lub szkołę wyŜszą,. 3. Pomoc pienięŜną na usamodzielnienie i pomoc pienięŜną na kontynuowanie nauki moŜna zawiesić w przypadku, gdy: 1) wystąpiły szczególne okoliczności związane z tokiem nauki, stanem zdrowia lub zdarzeniem losowym dotyczącym osoby usamodzielnianej; 2) nastąpiła przerwa w kontynuowaniu nauki przez osobę usamodzielnianą w okresie między ukończeniem przez nią szkoły niŜszego stopnia a rozpoczęciem nauki w szkole wyŜszego stopnia; 3) stwierdzi się marnotrawienie przyznanej pomocy; 4) osoba usamodzielniana nie realizuje programu usamodzielnienia. Pomoc pienięŜną na usamodzielnienie i pomoc pienięŜną na kontynuowanie nauki zawiesza się, w przypadku gdy przeciwko osobie usamodzielnianej wszczęto postępowanie karne o przestępstwo ścigane z oskarŜenia publicznego, do czasu prawomocnego zakończenia postępowania. JeŜeli po upływie okresu zawieszenia pomocy pienięŜnej na usamodzielnienie i pomocy pienięŜnej na kontynuowanie nauki przyczyny jej zawieszenia nie ustąpiły, następuje odmowa udzielenia pomocy. 5 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W SIEMIATYCZACH Zobowiązuję się do realizacji w/w poszczególnych postanowień programu mego usamodzielnienia. ............................................................... (miejscowość, data) ................................................................................................. (podpis osoby usamodzielniającej się) .................................................................................................. (podpis opiekuna usamodzielnienia) .................................................................................................. (podpis pracownika PCPR) Zatwierdzenie programu .......................................................................... ................................................................................................. (data i podpis kierownika PCPR) Indywidualny program usamodzielnienia moŜe ulec zmianie, w przypadku zmiany sytuacji Ŝyciowej osoby usamodzielnianej i wymaga ponownego zatwierdzenia. 6 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W SIEMIATYCZACH OCENA KOŃCOWA REALIZACJI INDYWIDUALNEGO PLANU USAMODZIELNIENIA ................................................................................................................................................................................................................. imię i nazwisko ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. Opracowane dnia ...................................................................... .............................................................................................podpis osoby usamodzielnionej ......................................................................................podpis opiekuna usamodzielnienia ..............................................................................................................podpis kierownika PCPR 7
