Wójt Gminy Limanowa ul. MB Bolesnej 18B 34

URZĄD GMINY LIMANOWA
ul. M. B. Bolesnej 18B, 34-600 Limanowa
WYDZIAŁ GEODEZJI, PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO I OCHRONY ŚRODOWISKA
pokój nr 6, tel. (018) 337-26-67
Wnioskodawca:
Limanowa, dnia.................................
.......................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji – inwestora)
.......................................................
(adres inwestora)
.......................................................
(kod, miejscowość, telefon kontaktowy)
Wójt Gminy Limanowa
ul. M. B. Bolesnej 18B
34-600 Limanowa
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI USTALAJĄCEJ
WARUNKI ZABUDOWY / LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO (1
Na podstawie art. 52 i 64 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
(opublikowana w Dz. U. Nr 80, poz. 717 z dnia 10 maja 2003 r.)
proszę o wydanie decyzji ustalającej warunki zabudowy / lokalizacji inwestycji celu publicznego
(1
dla:.................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
(określić rodzaj inwestycji)
na działce (działkach) .........................................................................................................
...........................................................................................................................................
obręb ................................
obręb ................................
(nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)
w miejscowości
......................................................................................................................................................
w granicach oznaczonych na mapie kolorem..................................................................................................................
(w przypadku inwestycji liniowej, sieciowej lub drogowej narysować proponowany przebieg)
wraz z przyłączami:
−
(1
wodociągowym na dz. nr .............................................................................................
obręb ................................
(nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)
−
kanalizacyjnym
kanalizacja sanitarna na dz. nr ....................................................
obręb ................................
(nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)
−
kanalizacja deszczowa na dz. nr .................................................. obręb ................................
(nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)
energetycznym na dz. nr .............................................................................................
obręb ................................
(nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)
−
gazowym na dz. nr ......................................................................................................
obręb ................................
(nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)
−
teletechnicznym na dz. nr ............................................................................................
obręb ................................
(nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)
−
ciepłowniczym na dz. nr ..............................................................................................
obręb ................................
(nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)
wrysowanymi na mapie.
Obszar oddziaływania inwestycji oznaczono na mapie kolorem ......................................................................................
1. Granice terenu objętego wnioskiem zostały przedstawione na:
- kopiach mapy zasadniczej przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmujących
teren, którego wniosek dotyczy i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1: 2000
(1
- kopii mapy w skali 1:2000, jw. w stosunku do inwestycji liniowych
Opłata skarbowa:
− W sprawach budownictwa mieszkaniowego nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art.2
ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej/Dz. U. Nr225, poz1635/
− W pozostałych przypadkach - 107 zł
(1
- Niepotrzebne skreślić
2.
Charakterystyka inwestycji:
a)
zapotrzebowanie w zakresie infrastruktury technicznej na:
(1
- wodę
......................................................................................................................
- energię elektryczną
......................................................................................................................
- gaz
......................................................................................................................
(naleŜy wpisać nr warunków – umowy lub określić w jaki sposób warunek ten będzie spełniony)
(naleŜy wpisać nr warunków – umowy lub określić w jaki sposób warunek ten będzie spełniony)
(naleŜy wpisać nr warunków – umowy lub określić w jaki sposób warunek ten będzie spełniony)
- centralne ogrzewanie ......................................................................................................................
(naleŜy wpisać nr warunków – umowy lub określić w jaki sposób warunek ten będzie spełniony)
- sposób odprowadzenia lub oczyszczenia ścieków ...........................................................................
...........................................................................................................................................................
(naleŜy wpisać nr warunków – umowy lub określić w jaki sposób warunek ten będzie spełniony)
- odprowadzenie wód opadowych
................................................................................................
(naleŜy wpisać nr warunków – umowy lub określić w jaki sposób warunek ten będzie spełniony)
- sposób unieszkodliwiania odpadów ................................................................................................
(naleŜy wpisać nr warunków – umowy lub określić w jaki sposób warunek ten będzie spełniony)
- inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej ...........................................................................
...........................................................................................................................................................
b)
opis planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy:
- nazwa - rodzaj projektowanej inwestycji (określenie funkcji, branŜy obiektu, np. zabudowa mieszkaniowa,
zabudowa siedliskowa, usługowa, handlowa, obiekt uŜyteczności publicznej, zabudowa produkcyjna, magazynowa,
garaŜ, inna z podaniem rodzaju usług, produkcji itp.)
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
- charakterystyka projektowanej zabudowy (budynek wolno stojący, podpiwniczony, zabudowa bliźniacza,
szeregowa, poddasze uŜytkowe, itp.)
.....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Długość
poziom posadzki parteru
Szerokość
kąt nachylenia połaci dachowych
wysokość od poziomu gruntu do kalenicy
ilość połaci dachowych
przewidywany sposób wykonania (konstrukcja, materiały itp.).........................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
- przewidywane rozwiązania komunikacyjne:
przewidywany niezbędny dojazd do obiektów oraz ew. planowane nowe włączenia (zjazdy) do drogi publicznej
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
(określić proponowane usytuowanie dojazdu, wrysować na mapie)
przewidywana niezbędna ilość miejsc parkingowych:
(1
dla samochodów osobowych mieszkańców
szt.
na dz. nr
obręb
dla samochodów osobowych pracowników i klientów
szt.
na dz. nr
obręb
dla samochodów dostawczych
szt.
na dz. nr
obręb
- przewidywany sposób zagospodarowania terenu wolnego od zabudowy (np. zieleń rekreacyjna, uprawy
ogrodnicze, plac gospodarczy itp.)
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
- planowane rozbiórki obiektów istniejących
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
(1
- Niepotrzebne skreślić
2
c)
charakterystyczne parametry techniczne inwestycji:
orientacyjna powierzchnia zabudowy
orientacyjna powierzchnia uŜytkowa
orientacyjna kubatura
ilość kondygnacji
(1
powierzchnia sprzedaŜy
d)
dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko
(1
- rodzaj i wielkość przewidywanej produkcji / usług
......................................................................................................................................................................................
- ogólna charakterystyka przewidywanych procesów technologicznych
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
- przewidywana ilość miejsc pracy.......................................................................................................
- przewidywana wycinka drzew i krzewów............................................................................................
- rodzaj odpadów, sposób ich składowania i wywozu, sposób ich unieszkodliwiania
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
- przewidywane oddziaływanie na powierzchnię ziemi, wody podziemne, powierzchniowe
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
- emisja zanieczyszczeń do powietrza
......................................................................................................................................................................................
- oddziaływanie na środowisko hałasem, wibracjami, promieniowaniem
......................................................................................................................................................................................
- inne zagroŜenia (poŜar, toksyczność, wybuch)
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
3. Informacje dodatkowe
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
.......................................................
(podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)
(1
Wymagane załączniki dołączone do wniosku: :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kopia aktualnej mapy zasadniczej w skali 1:2000 (1 obejmujący trzykrotną szerokość frontu działki objętego wnioskiem, nie mniej
jednak niŜ 50 m (przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego) – 2 czyste egzemplarze - kopie.
ul. J. Marka 9, Limanowa
Mapa ewidencyjna przedmiotowej działki oraz wszystkich sąsiednich działek – kopia 1 egz.
ul. J. Marka 9, Limanowa
Wypis z rejestru gruntów przedmiotowej działki oraz działek sąsiednich - kopia 1 egz.
ul. J. Marka 9, Limanowa
Zapewnienia dostawy mediów - kopie.
Raport oddziaływania na środowisko - 3 egzemplarze.- w porozumieniu z organem wydającym decyzję wz.
Koncepcja zagospodarowania terenu z zaznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem – na mapie z uwzględnieniem propozycji
inwestora lokalizacji wszystkich obiektów i sieci zasilających – 1 egz.
Uzgodnienia połączenia komunikacyjnego przedmiotowej działki z drogą.
UpowaŜnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora.
.......................................................
........................................................
(przyjął – uwagi – bez uwag)
(1
- Niepotrzebne skreślić
(podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)
3