Formularz asortymentowo

Formularz asortymentowo- cenowy na leki onkologiczne
Załącznik nr 3
dla Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego w Suwałkach na okres 10 miesięcy
Pakiet I
Nr
pak.
1
Lp.
1
2
Nazwa leku, postać, dawka
Jedn
Etoposid inj.200 mg/10 ml x 1 fiol
Etoposid inj.100 mg/5 ml x 1 fiol
szt
szt
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
x
Cena
jednostko Wartość
wa brutto
brutto
Ilość
250
0,00
150
0,00
x
x
0,00
Vat
x
Nazwa
handlowa
Producent preparatu
x
x
Pakiet II
Nr
pak.
2
Lp.
Nazwa leku, postać, dawka
Jedn
1
2
Carboplatin 450 mg/45 ml x 1 fiol
Carboplatin 50 mg/5 ml x 1 fiol
3
Carboplatin 150 mg/15 ml x 1 fiol
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
Ilość
szt
szt
szt
x
Cena
jednostko Wartość
wa brutto
brutto
55
50
50
x
x
0,00
0,00
0,00
0,00
Vat
x
Nazwa
handlowa
Producent preparatu
x
x
Pakiet III
Nr
pak.
3
Lp.
Nazwa leku, postać, dawka
1
2
Methotrexate sodium inj.10 mg x 10 amp a 1 ml
Methotrexate 2.5 mg x 50 tabl
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
Jedn
op
op
x
Cena
jednostko Wartość
wa brutto
brutto
Ilość
10
22
x
x
0,00
0,00
0,00
Vat
x
Nazwa
handlowa
Producent preparatu
x
x
Pakiet IV
Nr
pak.
4
Lp.
1
2
Nazwa leku, postać, dawka
Jedn
Macdafen 2 g x 1 fiol
op
Macdafen 1 g x 10 fiol
op
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
x
Cena
jednostko Wartość
wa brutto
brutto
Ilość
40
0,00
4
0,00
x
x
0,00
Vat
x
Nazwa
handlowa
Producent preparatu
x
x
Pakiet V
Nr
pak.
5
Lp.
1
Nazwa leku, postać, dawka
Jedn
Biodrirbin inj.10 mg/10 ml x 1 fiol
szt
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
x
Cena
jednostko Wartość
wa brutto
brutto
Ilość
40
0,00
x
x
0,00
Vat
x
Nazwa
handlowa
Producent preparatu
x
x
Pakiet VI
Nr
pak.
6
Lp.
1
Nazwa leku, postać, dawka
Jedn
Myocet 50 mg ( op 2 zestawy po 3 fiol
op
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
x
Cena
jednostko Wartość
wa brutto
brutto
Ilość
15
0,00
x
x
0,00
Vat
x
Nazwa
handlowa
Producent preparatu
x
x
Pakiet VII
Nr
pak.
7
Lp.
1
Nazwa leku, postać, dawka
Jedn
Vinblastin inj. 5 mg x 10 fiol
op
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
x
Cena
jednostko Wartość
wa brutto
brutto
Ilość
7
0,00
x
x
0,00
Vat
x
Nazwa
handlowa
Producent preparatu
x
x
Pakiet VIII
Nr
pak.
8
Lp.
1
2
Nazwa leku, postać, dawka
Jedn
Dacarbazin inj. 100 mg x 10 fiol subst.s.
op
Dacarbazin inj.200 mg x 10 fiol subst.s.
op
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
x
Cena
jednostko Wartość
wa brutto
brutto
Ilość
21
0,00
3
0,00
x
x
0,00
Vat
x
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. Wartości muszą być podane w zł.
3. Leki i w poszczególnych pakietach powinny pochodzić od jednego producenta
…………………………………………
data:
dnia ………………2011r.
…………………………………..
PODPIS
pieczęć
WYKONAWCY
i podpis Wykonawcy
Nazwa
handlowa
Producent preparatu
x
x
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
na leki na okres 10 miesięcy
PAKIET IX
Nr
pak.
9
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Nazwa leku, postać, dawka
Jedn
Atrovent N aerozol (200 dawek) poj.10ml
op
Atrovent roztw. do inhal.20ml
op
Bebilon Nenatal Premium prosz. A 400 g
op
Berodual N aerozol 200dawek
op
Berodual płyn d/inh.z nebulizatora 20ml
op
Betamethasone inj.(zawiesina)7mg/1ml x 5 amp a 1 ml op
Depo-Medrol inj.40 mg/1ml x 1 fiol
op
Dysport inj.500 j.m. X 1 fiol
szt
Ferrum Lek 0.05 g Fe / 5 ml a 100 ml syrop
op
Ferrum Lek 100mg * 30 tabl.do żucia
op
Galantamine inj.2,5 mg/ml x 10 amp a 1 ml
op
Hydrogenium perpxydatum płyn 30 % x 1000 g
op
Lamotrygine 50mg *30 tabl.(3bli.x10tabl)
op
Laticort
0.1% maść
15 g
op
Laticort 0,1 % krem 1 mg /ml tub. A 15 g
op
Laticort 0,1 % krem a 15 g tuba
op
Lidocaine 2% inj.20 mg/ml x 5 fiol a 50 ml
op
Minirin rozt.d.wst.4mcg/ml 10amp.po1ml !
op
Natrium biboricum subst. A 1000 g
op
Nimodipine 30 mg tabl.powl. X 100 szt
op
Nitroglicerinum tabl.0,5 mg x 20 szt
op
Octagam stężenie 5% i 10% roztw.gotowy do użycia x 1 g ram
Onko BCG 50 50mg * 1amp.
op
Penicillinum procainicum inj.2,4 mln j.m. X 10 fiol
op
Pentoxyfylline 100 mg x 20 tabl
op
Peptisorb płyn x 1 but. A 500 ml
op
Rec.-Acidum acetylosalicylicum 100 g
op
Ilość
80
500
100
22
1200
20
75
50
8
20
36
70
2
15
12
15
300
2
7
5
5
540
70
5
45
130
12
Cena
jednostko Wartość
wa brutto
brutto
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Vat
Nazwa
handlowa
Producent preparatu
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
Rec.-Acidum boricum 1000 g
Rec.-Acidum salicylicum 100 g
Rec.-Aminophyllinum 25 g
Rec.-Ammonii bromidum 100 g
Rec.-Aqua calcis 250 ml
Rec.-Argenti nitr.(azot.sreb) 10 g
Rec.-Balsamum peruvianum 100 g
Rec.-Benzinum 1L
Rec.-Benzocainum 25 g
Rec.-Calcii carbonas praec. 1kg
Rec.-Calcii lactas pentahyd. 100g
Rec.-Chloramphenicolum 25g
Rec.-Coffeinum natr.benz. 25g
Rec.-Dithranol 10g
Rec.-Ephedrini hydrochloridum 10g
Rec.-Gentamicini sulfas 5 g
Rec.-Hydrocortisonum 5 g
Rec.-Jodum 5g
Rec.-Kalii bromidum 250 g
Rec.-Kalii nitras 25g
Rec.-Laktoza jednowodna 100g
Rec.-Magnesii carbonas 100g
Rec.-Magnesii sulfas sicc 100g
Rec.-Mentol 25g
Rec.-Metamizolum natr.(Pyralg) 50g
Rec.-Metronidazol 100 g
Rec.-Natrii bromidum 250 g
Rec.-Neomycini sulfas 5g
Rec.-Oleum cacao 500g wiórki
Rec.-Oleum ricini 500ml
Rec.-Parafina ciekła 800g
Rec.-Pasta zinci oxidi 1kg
Rec.-Pyoctaninum coeruleum 10g
Rec.-Sulfobituminian amonowy 100g
Rec.-Sulfur praecipitatum 100g
Rec.-Tetracaini hydrochloridum 10 g
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
70
50
5
30
5
16
20
125
4
40
4
4
5
14
25
5
200
2
15
2
12
12
10
15
10
15
12
250
10
12
60
30
6
20
20
2
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
Rec.-Urea 50g
Rec.-Zinci oxidum 250g
Rimafazid kaps 150 + 300 mg x 100 kaps
Saccharum lactis subst x 100 g
Somatostatinum inj. 3 mg x 1 amp.+ rozp
Somatostatinum inj.250 ug x 1 amp
Sorbifer Durules x 50 szt
Spirytus skaż hibit. A 1 l.
Sultamicillin inj. 1500 mg x 1 fiol
Sumamed inj. 500 mg x 5 fiol
Taurosept amp.6 ml x 5
Ticarcilin + clavulanic acid inj. 3,2 g x 10 fiol
Tubercullin PPD RT 23 SSI x 1 fiol
Uromitexan inj. 0.4 g/4 ml x 15 amp
Zentel 200mg * 2tabl.powl.
Mleko początkowe płyn90-100 ml.
Smofcabiven 1477ml worki
Smofcabiven Peripheral 1448ml worki
Zomiren SR 2mg * 30tabl.o zm.uwaln. PS
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
op
op
op
op
op
op
op
op
szt
op
op
op
szt
op
op
op
op
op
op
x
5
6
2
5
8
6
40
420
350
2
20
5
4
32
2
2700
100
320
16
x
x
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
x
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. Wartości muszą być podane w zł.
3. W pakiecie IX dopuszcza się skladanie ofert na każdą pozycję.
…………………………………………
data:
dnia ………………2011r.
…………………………………..
PODPIS
pieczęć
WYKONAWCY
i podpis Wykonawcy
x
x
Pakiet X
Nr
pak.
10
Lp.
Nazwa leku, postać, dawka
Jedn
1 Dexaven inj.4 mg/1 ml x 10 amp
op
2 Dexaven inj. 8 mg/2 ml x 10 amp
op
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
x
Ilość
500
300
x
Cena
jednostko Wartość
wa brutto
brutto
0,00
0,00
x
0,00
Vat
x
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. Wartości muszą być podane w zł.
3. Leki w Pakiecie X powinny pochodzić od jednego producenta.
…………………………………………
data:
……………………..
dnia ………………2011r.
…………………………………..
PODPIS
pieczęć
WYKONAWCY
i podpis Wykonawcy
Nazwa
handlowa
Producent preparatu
x
x