Załacznik nr 4 do SIWZ

Załącznik nr 3 do SIWZ
Nr:SPSW-NZ-2266-46/2008
.............................................................................
(pieczątka firmowa)
Formularz asortymentowo – cenowy
Lp
x
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Przedmiot zamowienia
x
Aminokwasy 10% x 500 ml
Aminokwasy pediatr. 10% x 100 ml
Amotaks 1000 mg x 16 tbl.
Amotaks 500 mg x 16 tbl.
Amoxicilini + clavulanic acid 375 mg x 21 tbl.
Amoxicilini + clavulanic acid 625 mg x 14 tbl.
Amoxicilini + clavulanic acid inj. 2,2 g x 1 but. inf.
Aqua pro injectione inj. 100 amp. (poliet) a’ 5 ml
Baclofen 10 mg x 50 tbl.
Bebilon Pepti 1 prosz. x puszka a’ 450 g
Bebilon Pepti 2 prosz. x puszka a’ 450 g
Biodacyna gutt. opht. 3 mg/ml x 1 but.a’ 5 ml
Biodacyna inj. 250 ml/2 ml x 1 fiol. a’ 2 ml
Biodacyna inj. 500 ml/2 ml x 1 fiol. a’ 2 ml
Biodribin inj. 10 mg/10 ml x 1 fiol. a’ 10 ml
Ceftazydym inj. 1 g x 1 fiol.
Ceftriakson inj. 250 mg x 1 fiol.
Cefuroksym inj. 1,5 g x 1 fiol.
Cefuroksym inj. 750 mg x 1 fiol.
Cefuroksym zaw. doust. 125 mg/5 ml x 1 but. a’ 100 ml
Cefuroxime axetil 250 mg x 10 tbl. powl.
Cefuroxime axetil 500 mg x 10 tbl. powl.
Cilazaprilum 0,5 mg x 30 tbl.
Clarithromycin 500 mg x 14 tbl.
Clotrimazol 100 mg x 6 tbl. dopochwowych
J.m.
Ilość
x
szt.
szt.
opak.
opak.
opak.
opak.
szt.
opak.
opak.
szt.
szt.
opak.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
x
18
35
280
170
85
460
560
52
35
9
4
45
1 200
1 750
18
2 300
40
7 500
6 400
4
110
230
2
18
50
Cena
jednostkowa
netto
/w zł/
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość
brutto
Producent
/w zl/
/w %/
/w zł/
x
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Clotrimazolum 1% krem x 1 tuba a’20 g
Curosurf zaw. 120 mg/1,5 ml x 2 fiol. a’1,5 ml
Darbepoetyna alfa inj. 500 µg x 1 amp-strz.
Dysport inj. 500 j.m. x 1 fiol.
Eltroxin 50 µg x 100 tbl.
Emulsja tłuszczowa 10% x 100 ml
Emulsja tłuszczowa 20% x 100 ml
Entocort 3 mg x 100 kaps.
Erytropoetyna beta 10 tys. j.m. x 1 amp-strz.
Erytropoetyna beta 30 tys. j.m. x 1 amp-strz.
Esmeron inj. 50 mg/5 ml x 12 amp. a’5 ml
Fraxiparyna inj. 2850 j.m./0,3 ml x 1 amp-strz.
Fraxiparyna inj. 3800 j.m./0,4 ml x 1 amp-strz.
Fraxiparyna inj. 5700 j.m./0,6 ml x 1 amp-strz.
Fraxiparyna inj. 7600 j.m./0,8 ml x 1 amp-strz.
Furosemidum 40 mg x 30 tbl.
Furosemidum inj. 20 mg/2 ml x 5 amp.
Inj. Magnesii sulfurici 20% inj. 2 g/10 ml x 10 amp.
Intralipid 10% a’ 500 ml
Ketoprofenum 50 mg x 24 kaps.
Lacipil 4 mg x 28 tbl.
Marcaine 0,5% inj. 5 mg/ml x 5 fiol. a’ 20 ml
Marcaine Spinal 0,5% Heavy inj. 5 mg/ml x 5 fiol. a’ 4 ml
Metocard 50 mg x 30 tbl.
Metoclopramid 10 mg x 50 tbl.
Metoclopramid inj. 10 mg/2 ml x 5 amp.
Metoprolol succinate 47,5 mg x 28 tbl. o przedł. uwal.
Mivacron inj. 10 mg/5 ml x 5 amp. a’ 5 ml
Natr. chloratum 0,9% inj. 100 amp. (poliet) a’ 10 ml
Natr. chloratum 10% inj. 100 amp. (poliet) a’ 10 ml
Nimbex inj. 2 mg/ml x 5 amp. a’ 2,5 ml
Nimbex inj. 2 mg/ml x 5 amp. a’ 5 ml
Nivalin inj. 2,5 mg/ml x 10 amp. a’ 1 ml
Ondansetron inj. 8 mg/4 ml x 5 amp. a’ 4 ml
Oxaliplatin inj. 100 mg/20 ml x 1 fiol.
szt.
opak.
szt.
szt.
opak.
szt.
szt.
opak.
szt.
szt.
opak.
szt.
szt.
szt.
szt.
opak.
opak.
opak.
szt.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
szt.
35
3
8
30
4
20
27
6
35
15
2
4 200
3 240
1 450
1 260
350
730
800
170
225
4
24
110
150
50
570
65
14
350
28
84
84
22
350
18
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
Oxaliplatin inj. 50 mg/10 ml x 1 fiol.
Oxytocin inj. 5 j.m./ml x 5 amp. a’ 1 ml
Pyralgin 500 mg x 10 tbl.
Pyralgin inj. 1 g/2 ml x 5 amp. a’ 2 ml
Pyralgin inj. 2,5 g/5 ml x 5 amp. a’ 5 ml
Ranigast 150 mg x 60 tbl.
Ranigast inj. 50 mg/100 ml x 1 flakon a’ 100 ml
Simvastatinum 20 mg x 28 tbl.
Simvastatinum 40 mg x 28 tbl.
Smecta proszek x 1 opak. a’ 30 saszet.
Syntarpen inj. 500 mg x 1 fiol.
Tazocin 4,5 g x 1 fiol.
Ticarcilin+clavulanic acid inj. 1,6 g x 10 fiol.
Ticarcilin+clavulanic acid inj. 3,2 g x 10 fiol.
Ultiva inj. 1 mg x 5 fiol.
Ultravist 300 inj. 300 mg x 1 fiol. a’ 20 ml
Ultravist 300 inj. 300 mg x 1 fiol. a’ 50 ml
Urografin 76% inj. 760 mg/ml x 1 amp. a’ 20 ml
Xylocaine 2% inj. 20 mg/ml x 5 fiol. a’ 50 ml
szt.
opak.
opak.
opak.
opak.
opak.
szt.
opak.
opak.
opak.
szt.
szt.
opak.
opak.
opak.
szt.
szt.
szt.
opak.
35
155
295
560
860
140
1 450
52
20
45
1 750
55
9
7
38
84
85
1 500
190
suma:
x
x
Słownie wartość brutto:
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.
4. Dotyczy poz. 18 (Cefuroksym inj. 1,5 g x 1 fiol) i poz. 19 (Cefuroksym inj. 750 mg x 1 fiol.) – Zamawiający wymaga, aby preparaty z w/w pozycji posiadały rejestrację stosowania u pacjentów od
urodzenia.
……………………………………… dnia ……………….. 2008 r.
……………………………………………..
(podpis Wykonawcy)