Ateny 042005-a

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski
Sprawozdanie z VII
,
Swiatowego Kongresu
.
KONTROWERSJE
.
W POlOZNICTWIE,
–
GINEKOLOGII
I MEDYCYNIE
,
NIEPlODNOSCI
–
14-17 kwietnia 2005, Ateny
14-17 kwietnia 2005 r. odbył się
W wdniach
Atenach VII Światowy Kongres:
„Kontrowersje w Położnictwie, Ginekologii
i Medycynie Niepłodności”.
Kongres ten, który zgromadził ponad 500
uczestników z całego świata, był kontynuacją
cieszącej się ogromnym powodzeniem idei
spotkań kliniczno-naukowych, dających możliwość przedyskutowania najbardziej gorących
tematów z dziedziny położnictwa, ginekologii
i medycyny rozrodu w konwencji maksymalnie
praktycznej bez zbędnych dla praktyków debat
teoretycznych.
Rangę siódmego już Kongresu z tej serii potwierdził staranny dobór wykładowców
spośród największych autorytetów ginekologii, położnictwa i medycyny rozrodu oraz
liczny udział uczestników z całego świata.
ilka wykładów przedstawionych w Atenach zasługuje na wyróżnienie. Bardzo ciekawy
K wykład
przedstawił profesor Jacques Donnez z Belgii, który zajął się problemem
krioprezerwacji tkanki jajnikowej. Wzrastająca liczba kobiet poddawanych w stosunkowo
młodym wieku agresywnej chemio- czy radioterapii z powodu nowotworów złośliwych
powoduje coraz większy problem występowania u nich przedwczesnej, jatrogennej
menopauzy i niepłodności. Istnieje kilka sposobów zachowania płodności u pacjentek z
przedwczesnym wygaśnięciem czynności jajników na tle jatrogennym. Są to
krioprezerwacja niedojrzałych lub dojrzałych oocytów, krioprezerwacja zarodków lub
krioprezerwacja tkanki jajnikowej. Odnosząc się do tej ostatniej metody, profesor Donnez
opisał przypadek reimplantacji zamrożonej tkanki jajnikowej u 25 letniej kobiety
z zaawansowanym chłoniakiem. Po chemioterapii dokonano drogą laparoskopową
wszczepienia zamrożonej tkanki jajnikowej pobranej przed leczeniem. Uzyskano
hormonalne i ultrasonograficzne wykładniki podjęcia przez wszczepioną tkankę jajnikową
funkcji w zakresie folikulogenezy. Pacjentka zaszła w ciążę i urodziła zdrowego
noworodka. Zdaniem autorów tego doniesienia jest to pierwszy opis sukcesu
prokreacyjnego po autoprzeszczepie tkanki jajnikowej zamrożonej przed kastracją
farmakologiczną.
rofesor Zion Ben-Rafael z Izraela podjął się w swoim niezwykle interesującym
p wykładzie
omówienia problemu ryzyka związanego z kontrolowaną hiperstymulacją
jajników. Problem jest ważny, albowiem częstość zespołu hiperstymulacji jajników
(OHSS) w rezultacie procedur wspomaganego rozrodu nie maleje. Autor zwrócił uwagę
na brak precyzyjnych metod predykcyjnych oraz skutecznych sposobów zapobiegania
temu zespołowi. Rekomenduje się indywidualizację postępowania w tych przypadkach,
a w zakresie redukcji ryzyka kolejnych epizodów OHSS zaleca się zamrażanie zarodków
i embriotransfer tylko jednej
blastocysty. Prof. Ben-Rafael jest
zdania, że należałoby intensywnie
monitorować u pacjentek z wysokim ryzykiem wystąpienia OHSS
(np. duża liczba pozyskanych
oocytów) oznaki hiperstymulacji
w okresie 7 dni po podaniu hCG
po to, by u kobiet zagrożonych
ciężką wczesna postacią OHSS
odstąpić od embriotransferu.
Interesującym wątkiem tego
wykładu był komentarz dotyczący
niedawno opublikowanych
wyników badań wskazujących na
związek ciężkich postaci OHSS z laboratoryjnymi wykładnikami trombofilii.
Ten kierunek badań może ułatwić prognozowanie i wczesne diagnozowanie OHSS.
ednym z ciekawszych wystąpień podczas kongresu był wykład, który wygłosił dr Salim
JDaya
z Kanady na temat wsparcia fazy lutealnej u pacjentek poddawanych technikom
wspomaganego rozrodu. Na wstępie Autor wyczerpująco zreferował przyczyny
prowadzące do niedomogi lutealnej u pacjentek zapładnianych pozaustrojowo
po stymulacji mnogiego jajeczkowania. Wspominał zarówno o aspiracji dużej puli
komórek ziarnistych jak i o wpływie agonistów GnRH na opóźnienie piku LH
i konsekwencjach tej interwencji dla steroidogenezy jajnikowej. Daya podkreślił, że
podawanie progesteronu lub hCG pacjentkom po IVF jest obecnie postępowaniem
standardowym. W celu odpowiedzi na pytanie, czy istnieją twarde dowody medyczne na
skuteczność suplementacji fazy lutealnej u pacjentek po IVF Autor tego wykładu dokonał
analizy bazy Cochrane odnajdując 82 publikacje dotyczące
badań klinicznych przeprowadzonych w tym zakresie do
końca 2003 roku. Spośród tych prac 59 spełniało kryteria
włączenia ich do metaanalizy. Podawanie progesteronu po
cyklach stymulowanych bez użycia GnRH znamiennie
zwiększało wskaźnik klinicznie potwierdzonych ciąż,
podczas gdy w cyklach z GnRH poprawa wskaźnika
uzyskanych ciąż była nieznamienna.
Wprawdzie przeprowadzona przez Salima Daya metaanaliza nie wykazała wyższości zastosowania w ramach
wsparcia lutealnego progesteronu nad podawaniem hCG,
ale to częstość zespołu hiperstymulacji jajników po
zastosowaniu hCG była ponad dwukrotnie wyższa.
Niestety w analizowanym przez Daya materiale stosowano
bardzo niejednolite protokoły stymulacji oraz wiele
różnych schematów wsparcia lutealnego co praktycznie
uniemożliwia wyciągnięcie z tej metaanalizy rozstrzygających wniosków.
7 Światowego Kongresu „Kontrowersje w Położnictwie, Ginekologii
W i programie
Medycynie Niepłodności” w Atenach znalazło się kilka bardzo ciekawych
wykładów dotyczących medycyny menopauzy.
Profesor P.E. Schwartz z New Haven (USA) przedstawił znakomite opracowanie na
temat profilaktycznej ooforektomii, salpingektomii i omentektomii u nosicielek mutacji
genów BRCA 1/2. Ze względu na doniesienia o wzroście ryzyka pierwotnych guzów
wywodzących się z jajowodu, macicy i otrzewnej prof. Schwartz rekomenduje rozważenie
poszerzenia ooforektomii profilaktycznej o histerektomię, salpingektomię oraz
omentektomię u kobiet z mutacją w zakresie BRCA 1 lub BRCA 2 po zakończeniu
prokreacji.
Profesor George Christodoulakos z Grecji przedstawił wykład nt. „Terapia hormonalna
a choroby serca: czy nadal nierozstrzygnięta kwestia?”. Omawiając zróżnicowanie
wyników badań obserwacyjnych i RCT (badania randomizowane kontrolowane za pomocą
placebo) Christodoulakos zwrócił uwagę na znacznie starszy wiek pacjentek w badaniu
WHI oraz towarzyszące tym pacjentkom w znaczącym odsetku czynniki ryzyka choroby
niedokrwiennej serca. Wiele uwagi poświęcono podczas tego wykładu różnicom między
ramieniem estrogenowo-progestagenowym WHI a jego ramieniem estrogenowym, w
którym u pacjentek okołomenopauzalnych zaobserwowano bliskie znamienności
statystycznej kardioprotekcyjne oddziaływanie estrogenosubstytucji. Konkludując, autor
tego ciekawego wystąpienia przestrzegł przed prostą interpolacją wyników badania WHI
na inne niż objęta tym badaniem zbiorowość kobiet, w tym na pacjentki leczone przy
użyciu innych schematów terapii hormonalnej.
Krytyką innego głośnego w ostatnich miesiącach badania, tzw. Million Women Study, był
wykład Richarda Farmera z Wielkiej Brytanii. Autor tego wystąpienia szczegółowo
scharakteryzował niedoskonałości metodyczne tego badania, które wykazało związek
terapii hormonalnej z ryzykiem raka piersi na poziomie wyższym, niż większość wcześniej
opublikowanych badań (RR-1,6).
arianne Legato z Nowego Jorku zadała w tytule
M swojego
wykładu pytanie „Terapia hormonalna dla
kobiet i mężczyzn w 2005: w którym miejscu
jesteśmy?”. Charakteryzując aktualny stan wiedzy na
temat hormonoterapii menopauzalnej Legato zachęcała
by rozpoczynać terapię hormonalną wcześnie przy
użyciu minimalnie skutecznych dawek, prowadząc ją nie
dłużej niż 5-7 lat i preferując schematy złożone ciągłe.
Profesor Adolf Schindler z Niemiec poświęcił swój
wykład problemowi wycinania jajników w czasie
histerektomii u pacjentek z endometriozą. Autor ten
wyróżnił cztery grupy kobiet z endometriozą, u których
należy rozważyć profilaktyczną ooforektomię podczas
zabiegu wycięcia macicy:
1. kobiety przed menopauzą z zakończoną prokreacją
2. kobiety przedmenopauzalne z zajęciem jajników przez endometriozę
3. kobiety przed menopauzą cierpiące na persystentne objawy endometriozy pomimo
wielokrotnych prób leczenia farmakologicznego lub/i operacyjnego
4. kobiety przedmenopauzalne z korzystnym wynikiem testu z agonistą Gn-RH
i terapią typu add-back (ustapienie objawów z poprawą jakości życia).
odi Lerner i Dorothy Smok ze Stanów Zjednoczonych są autorkami ciekawego
Jdoniesienia
porównującego biopsję endometrialną systemem Pipelle z ultrasonografią
przezpochwową w diagnostyce polipów endometrialnych. Wykład ten zwrócił uwagę na
niedoskonałość aspiracyjnej biopsji endometrium w detekcji polipów endometrialnych
(czułość zaledwie 25-procentowa). Endowaginalne USG wykonane po krwawieniu
miesiączkowym charakteryzuje się znacznie lepszym wskaźnikiem czułości
diagnostycznej.
irk Wildemeersch z Belgii
Dprzedstawił
wyniki badań
nad profilem bezpieczeństwa
i tolerancji HTZ przy użyciu
transdermalnie podawanego
estradiolu i nowej wkładki z lewonorgestrelem o mniejszych
rozmiarach niż stosowana
dotychczas. Okazało się, że
mniejsza wkładka z LNG jest
łatwiejsza do założenia i jest
lepiej tolerowana przez pacjentki, oferując zadowalającą
protekcję endometrium.
w Atenach był jedną z ciekawszych imprez naukowych z dziedziny ginekologii
K iongres
położnictwa w ostatnim czasie. Tym przyjemniej będziemy go wspominać, że piękna
słoneczna pogoda pozwoliła na kontemplację niepowtarzalnego piękna Aten wiosną.
Następny Światowy Kongres z serii "Kontrowersje w Ginekologii, Położnictwie
i Medycynie Rozrodu" odbędzie się w przyszłym roku w Brazylii.
Adamed Sp. z o.o.
Pieñków 149, 05-152 Czosnów
tel.: (22) 751 85 17, e-mail: [email protected]