Wniosek o wydanie uzgodnień branżowych, /zapewnienia dostawy

D browskie Wodoci gi Sp. z o.o.
ul. Powstańców 13
41-300 D browa żórnicza
.
WNIOSEK O WYKONANIE
UZGODNIEŃ BRANŻOWYCH TERENU
/ZAPEWNIENIA DOSTAW WODY I ODBIORU ŚCIEKÓW/
/WARUNKÓW TECHNICZNYCH PRZYŁ CZENIA DO SIECI.
ADRES KORESPONDENCYJNY
Imi i Nazwisko /
(Nazwa Firmy) (NIP)
Ulica
Miejscowo ć
-
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
LOKALIZACJA INWESTYCJI
na działce nr ............................ przy ul. ................................................................................
w D browie żórniczej.
RODZAJ DOKUMENTU (zaznaczyć wła ciwe)
1. uzgodnienia bran owe terenuś
2. zapewnienie dostawy wody i odbioru ciekówś
3. warunki techniczne przył czenia do sieci:
a. wodoci gowej
b.
kanalizacji sanitarnej
RODZAJ INWESTYCJI (zaznaczyć wła ciwe)

budynek mieszkalny,

piekarnia,

stacja benzynowa,

pawilon handlowy,

myjnia samochodowa,

inne ........................................................
DLA INWESTYCJI NIE B D CYCH BUDYNKIEM JEDNORODZINNYM NALE Y OKRESLIĆŚ
ZAPOTRZEBOWANIE NA WOD NA CELEŚ
Socjalno – bytowe
Produkcyjne
Przeciwpo arowe
3
[m /d]
3
[m /d]
RODZAJ CIEKÓW
Bytowe
3
[dm /s]
3
[dm /s]
3
[dm /s]
Przemysłowe
Uwaga:
1. do wniosku nale y doł czyć dwa egzemplarze mapy zasadniczej w skali 1Ś1000
z zaznaczon lokalizacj działki.
2. cennik wiadczonych usług dost pny na stronie internetowej www.pwik-dabrowa.pl. Zakładka
Biuro Obsługi Klienta – przył czenie do sieci – etap 3 – budowa i odbiór przył czy wod-kan. –
cennik usług wiadczonych przez Dział Rozwoju Technicznego.
.........................................................
Data i podpis Wnioskodawcy
ODPOWIEDŹ ZOSTANIE PRZESŁANA POCZT