WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA do PRZEDSZKOLA NA

WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA
do PRZEDSZKOLA NA HOŁOWIESKU
przy Parafii OPATRZNOŚCI BOŻEJ w Bielsku Podlaskim
NA ROK SZKOLNY .......................................
Uwaga: Dotyczy dzieci, które nie uczęszczały do przedszkola. Wniosek wypełniają rodzice lub
prawni opiekunowie dziecka. Dyrektor przedszkola może zażądać od rodziców przedłożenia do
wglądu książeczki zdrowia i dokumentu \ stwierdzającego datę urodzenia dziecka.
Konto: Bank Sp. w Brańsku: 24 8063 0001 0090 0101 7112 0001
Dane osobowe dziecka: /proszę wpisywać czytelnie drukowanymi literami /
PESEL
Imię
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Adres zamieszkania dziecka:
Telefon
Nazwisko
Adres zameldowania dziecka (jeśli inny
niż zamieszkania)
Dane rodziców / prawnych opiekunów:
dane MATKI / prawnego opiekuna dziecka/
dane OJCA /prawnego opiekuna dziecka/
Imię i Nazwisko:
Imię i Nazwisko:
Adres zamieszkania matki
/jeśli inny niż adres zamieszkania
dziecka/
Adres zamieszkania ojca
/jeśli inny niż adres zamieszkania
dziecka/ miejscowość
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
Zakład pracy matki
/prawnego opiekuna/
Zakład pracy ojca
/ prawnego opiekuna
Adres zakładu pracy
Adres zakładu pracy
Godziny pracy matki
Godziny pracy ojca
Telefony kontaktowe,
adres e-mail
Telefony kontaktowe,
adres e-mail
Informacje o dziecku lub rodzinie, kryteria podstawowe
TAK
NIE
Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowujących
TAK
NIE
TAK
NIE
Dziecko matki lub ojca, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności,
całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji
Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
TAK
NIE
Rodzeństwo dziecka uczęszczającego do danego przedszkola
TAK
NIE
Dziecko obojga pracujących rodziców
TAK
NIE
Dziecko rodziców uczących się w systemie dziennym
TAK
NIE
Dziecko z rodziny wielodzietnej (3 i więcej dzieci)
TAK
NIE
Dziecko zgłoszone na pobyt w przedszkolu powyżej 5 godzin
Informacje dodatkowe o dziecku: (zaznaczyć TAK lub NIE)
TAK
..
(zaznaczyć TAK lub NIE)
........
Pobyt dziecka w placówce:
(zaznaczyć TAK lub NIE)
NIE
Dziecko z alergią pokarmową
TAK
NIE
Śniadanie
TAK
.......
NIE
Dziecko o specjalnych potrzebach
TAK
NIE
Obiad
TAK
.......
NIE
Dziecko ze stałą chorobą
TAK
NIE
Podwieczorek
TAK
......
NIE
Dziecko posiadające orzeczenie
poradni psychologicznopedagogiczne
Godziny pobytu
przedszkolu
dziecka
w
od …............ do ..............….
Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie, które pragną Państwo przekazać, a które mogą wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w
przedszkolu oraz inne uwagi, propozycje i sugestie /np. stan zdrowia, stała choroba, alergie pokarmowe, wady rozwojowe dziecka, ewentualne
potrzeby specjalne/.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że przedłożone dane są
zgodne ze stanem faktycznym
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu
przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola w roku szkolnym 2010/2011.
Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych
(Administratorem danych jest dyrektor przedszkola. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści
danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
W przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych
osobowych mojego dziecka w celach statystycznych, edukacyjnych oraz w sprawach związanych z realizacją zadań
przedszkola - do celów związanych z realizacją przez Przedszkole zadań statutowych, zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych
Wyrażam zgodę na zamieszczanie zdjęć z uroczystości przedszkolnych, na których widnieje wizerunek mojego dziecka, na gazetce
przedszkolnej, w kronice oraz na stronie internetowej przedszkola czy parafii. (zaznaczyć TAK lub NIE)
Zobowiązuję się do regularnego uiszczania opłaty z tytułu korzystania dziecka z przedszkola /zgodnie z aktualnymi Ustaleniami
Zobowiązuję się do przestrzegania zapisów Statutu Przedszkola na Hołowiesku
Data przyjęcia zgłoszenia:
/wypełnia placówka/
TAK
NIE
Podpis matki
/prawnego opiekuna/
Podpis ojca
/prawnego opiekuna/
Sposób dokumentowania spełnienia kryteriów podstawowych:
1.
2.
3.
4.
Za osobę samotnie wychowująca dziecko uważa sie jednego z rodziców albo opiekuna prawnego stanu wolnego, osobę pozostająca w separacji orzeczonej
prawomocnym wyrokiem sadu, osobę rozwiedziona, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Za osob ę samotnie wychowująca
dziecko uważa sie także osobę pozostająca w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa kare pozbawienia wolności.
Dla „dziecka samotnej matki lub ojca” potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
−zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny (np. zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony odpis aktu maleństwa z
adnotacja o rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny,
− wyrok sadu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji,
− zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności.
Dla „dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy”
potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
− orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Miejski Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności,
− orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład U bezpieczeń Społecznych.
Dla „dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej” potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
− postanowienie sadu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej,
− zaświadczenie z Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub umowa zawarta miedzy starosta właściwym ze względu na miejsce
zamieszkania tej rodziny, a ta rodzina zastępcza o której mowa w art. 72, ust. 7 ustawy o pomocy społecznej.
Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola w celu weryfikacji podanych danych
może zażądać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan
faktyczny, podany we Wniosku.
Podpis matki
/prawnej opiekunki/
Oświadczenie o odbieraniu dziecka z przedszkola
Oświadczam, że w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołączę pisemne upoważnienie Podpis matki
dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola.
/prawnej opiekunki /
Podpis ojca
/prawnego opiekuna
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu …………………………………………………..……….
a) zakwalifikowała dziecko …………………………………………………….. od dnia …………………
/imię, nazwisko dziecka/
do korzystania z ……….……... godzin pobytu dziecka w przedszkolu i z …………....…….… posiłków.
b) nie zakwalifikowała dziecka ………………………………………………. z powodu …….……………
/imię, nazwisko dziecka/
……………………………………………………………………………………………………………………
Podpis przewodniczącego Komisji
Podpisy członków Komisji:
Podpis ojca
/prawnego opiekuna/