wniosek o przyjęcie do gimnazjum

Wniosek
o przyjęcie do klasy pierwszej
Polsko-Francuskiego Niepublicznego Gimnazjum
„La Fontaine”
(rok szkolny 2015/2016)
1. Dane kandydata
nazwisko:
imię:
drugie imię:
obywatelstwo:
data urodzenia:
miejsce urodzenia:
woj.
PESEL
(w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego
dokumentu potwierdzającego tożsamość)
Jestem uczniem SP
…………………………………………………………………………………
(nazwa szkoły)
w …………………………………………………………………………………
2. Dane rodziców/ prawnych opiekunów
imię i nazwisko matki:
imię i nazwisko ojca:
3. Dane adresowe ucznia
adres zamieszkania:
adres zameldowania:
4. Dane adresowe rodziców/ prawnych opiekunów
(wypełnić, jeżeli inne niż dziecka)
adres zamieszkania matki:
adres zamieszkania ojca:
5. Dane kontaktowe
tel. komórkowy matki:
tel. komórkowy ojca:
tel. komórkowy ucznia:
e-mail matki:
e-mail ojca:
e-mail ucznia:
6. Informacje uzupełniające
Orzeczenie o niepełnosprawności, kształceniu specjalnym □TAK □ NIE
Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej stwierdzająca specyficzne
trudności w uczeniu się □TAK □ NIE
Inne dysfunkcje, choroby, o których powinna wiedzieć szkoła:
Uwagi i sugestie rodziców dotyczące szkoły, klasy, rozwoju zainteresowań,
zajęć pozalekcyjnych itp.:
7. Oświadczenie w sprawie nauki języka obcego
Języki obce, których dziecko uczyło się obowiązkowo w szkole podstawowej:
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
……………………………………….
(podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
8. Oświadczenia obowiązujące na czas nauki w Polsko-Francuskim
Niepublicznym Gimnazjum „La Fontaine”
Zgodnie z § 1 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14
kwietnia 1992 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w
publicznych przedszkolach i szkołach (Dz. U. Nr 36, poz. 155 z późn. zm.)
wyrażam życzenie, aby moje dziecko uczęszczało na zajęcia:
□ religii
□ etyki
…………………………………………
(podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
Deklaracja ws. publikowania zdjęć
Wyrażam – nie wyrażam (niepotrzebne skreślić) zgodę/y na publikowanie zdjęć
mojego dziecka ..............................................................................(imię i
nazwisko dziecka)
na:
- stronę internetową szkoły
- fanpage’u szkoły (facebook)
- blogu internetowym szkolnej gazetki „La Fontanka”
[Zgodnie z ustawą z dn. 04.02.1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn. Dz.U. z
2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm) zgoda ta nie dotyczy zdjęć grupowych.
Ustawa o prawie autorskim Art.81.1.Rozpowszechnianie wizerunku wymaga zezwolenia osoby na
nim przedstawionej. W braku wyraźnego zastrzeżenia zezwolenie nie jest wymagane, jeżeli osoba ta
otrzymała umówioną zapłatę za pozowanie. 2.Zezwolenia nie wymaga rozpowszechnianie
wizerunku:1)osoby powszechnie znanej, jeżeli wizerunek wykonano w związku z pełnieniem przez nią
funkcji publicznych, w szczególności politycznych, społecznych, zawodowych,2) osoby stanowiącej
jedynie szczegół całości takiej jak zgromadzenie, krajobraz, publiczna impreza.]
Zdjęcia nie będą podpisywane nazwiskiem dziecka.
..............................................................
(podpis rodzica/ prawnego opiekuna)