formularz cenowy - Dom Pomocy Społecznej w Grudziądzu

Załącznik Nr 2
FORMULARZ CENOWY
na dostawy środków pomocniczych dla dorosłych –
pieluchomajtek, wkładek urologicznych, podkładów higienicznych itp.
dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Grudziądzu
Lp.
1
1.
2.
Opis
2
Pieluchomajtki dla dorosłych tzw. nocne, dla osób
z ciężkim i bardzo ciężkim nietrzymaniem moczu,
- o podwyższonym poziomie chłonności,
- Super Seni Plus lub równoważne,
- oddychające na całej powierzchni, bez lateksowych
elementów,
- miękka warstwa zewnętrzna,
- dopasowane do kształtu ciała,
- podwójny wkład chłonny z superabsorbentem
neutralizującym nieprzyjemne zapachy,
- elastyczne przylepco-rzepy umożliwiające wielokrotne
zaklejanie,
- wskaźnik wilgotności oraz wewnętrzne falbanki boczne
zapobiegające wyciekom.
Majtki chłonne dla dorosłych osób aktywnych ze średnim
nietrzymaniem moczu,
- Seni Actice lub równoważne,
- oddychające na całej powierzchni, bez lateksowych
elementów,
- dopasowane do kształtu ciała,
- podwójny wkład chłonny z superabsorbentem
neutralizującym nieprzyjemne zapachy,
- zakładane jak zwykła bielizna, bez przylepców, posiadające
rozrywane szwy boczne,
- wewnętrzne falbanki boczne zapobiegające wyciekom.
Rozmiar
(obwód pasa/
wymiar)
Chłonność
wg ISO*
Ilość sztuk
Cena
jednost. brutto
Wartość brutto
(kol. 5*kol.6)
Refundacja
NFZ**
Płatność DPS
z udziałem finansowym
pacjenta**
3
4
5
6
7
8
9
MEDIUM
LARGE
MEDIUM
LARGE
21060
24960
2160
3960
3.
4.
5.
6.
7.
Wkładki chłonne dla kobiet
- Seni Lady lub równoważne,
- oddychające na całej powierzchni, bez lateksowych
elementów,
- dopasowane do kształtu ciała,
- zawierające superabsorbent,
neutralizującym nieprzyjemne zapachy,
- szeroki pasek klejowy zapewniający bezproblemowe
mocowanie do bielizny,
- wewnętrzne falbanki boczne zapobiegające wyciekom.
Podkłady higieniczne jednorazowego użytku,
- Seni Soft lub równoważne,
- zewnętrzna warstwa z antypoślizgowej foli,
- nieprzemakalne.
Pieluchomajtki dla dorosłych tzw. nocne ze średnim i ciężkim
nietrzymaniem moczu,
- Seni Standard plus lub równoważne,
- o podwyższonym poziomie chłonności,
- posiadające folię izolacyjną na zewnątrz,
- nie posiadają ściągaczy taliowych,
- dopasowane do kształtu ciała,
- podwójny wkład
chłonny z
superabsorbentem,
neutralizującym nieprzyjemne zapachy,
- podwójne przylepce umożliwiające wielokrotne zaklejanie,
- wskaźnik wilgotności oraz wewnętrzne falbanki boczne
zapobiegające wyciekom.
Pieluchomajtki dla dorosłych tzw. dzienne ze średnim i
ciężkim nietrzymaniem moczu,
- Seni Standard lub równoważne,
- standardowy poziom chłonności,
- nie posiadają ściągaczy taliowych,
- dopasowane do kształtu ciała,
- podwójny wkład chłonny z superabsorbentem, neutralizujący
nieprzyjemne zapachy,
- podwójne przylepce umożliwiające wielokrotne zaklejanie,
- wskaźnik wilgotności oraz wewnętrzne falbanki boczne
zapobiegające wyciekom.
Pieluchy anatomiczne dla dorosłych ze średnim i ciężkim
nietrzymaniem moczu,
- San Seni Normal lub równoważne,
- miękka warstwę zewnętrzną,
- oddychające na całej powierzchni, bez lateksowych
elementów,
NORMAL
120
SUPER
1440
PLUS
7200
60 x 60
4860
90 x 60
360
MEDIUM
4320
LARGE
26880
EXTRA
LARGE
7560
MEDIUM
3600
LARGE
21600
EXTRA
LARGE
720
NORMAL
180
- wskaźnik wilgotności,
- podwójny wkład chłonny z
superabsorbentem,
neutralizującym nieprzyjemne zapachy,
- dopasowane do kształtu ciała,
- wewnętrzne falbanki boczne zapobiegające wyciekom.
RAZEM
*Wypełnia wykonawca
** Od wartości brutto wskazanej w kolumnie nr 7.
x
x
x
x