1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pieluchomajtki dla dorosłych tzw. nocne, dla osób z

…………………………..……………………
Załacznik Nr 2
/Nazwa i adres Wykonawcy/
FORMULARZ CENOWY
na dostawy środków pomocniczych dla dorosłych –
pieluchomajtek, wkładek urologicznych, podkładów higienicznych itp.
dla Domu Pomocy Społecznej w Grudziądzu
(po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza ofertowego i umowy)
Lp.
Opis
1
2
Pieluchomajtki dla dorosłych tzw. nocne, dla osób
z ciężkim i bardzo ciężkim nietrzymaniem moczu,
● o podwyższonym poziomie chłonności,
● Super Seni Plus lub równoważne,
● oddychające na całej powierzchni, bez lateksowych
elementów,
● miękka warstwa zewnętrzna,
●dopasowane do kształtu ciała,
●podwójny wkład chłonny z superabsorbentem
neutralizującym nieprzyjemne zapachy,
● elastyczne przylepco-rzepy umożliwiające wielokrotne
zaklejanie,
● wskaźnik wilgotności oraz wewnętrzne falbanki
boczne zapobiegające wyciekom.
Majtki chłonne dla dorosłych osób aktywnych ze
średnim nietrzymaniem moczu,
● Seni Actice lub równoważne,
1.
2.
● oddychające na całej powierzchni, bez lateksowych
elementów,
Rozmiar
(obwód pasa/
wymiar)
Chłonność
wg ISO*
3
4
Ilość sztuk
Cena
jednost.
Brutto
Wartość
brutto (kol.
5*kol.6)
Refundacja
NFZ**
Płatność
DPS z
udziałem
finansowym
pacjenta**
5
6
7
8
9
MEDIUM
19020
LARGE
34080
MEDIUM
4860
2.
3.
4.
5.
● dopasowane do kształtu ciała,
● podwójny wkład chłonny z superabsorbentem LARGE
neutralizującym nieprzyjemne zapachy,
● zakładane jak zwykła bielizna, bez przylepców,
EXTRA
posiadające rozrywane szwy boczne,
LARGE
● wewnętrzne falbanki boczne zapobiegające wyciekom.
Wkładki chłonne dla kobiet
● Seni Lady lub równoważne,
NORMAL
● oddychające na całej powierzchni, bez lateksowych
elementów,
● dopasowane do kształtu ciała,
● zawierające superabsorbent,
SUPER
neutralizujący nieprzyjemne zapachy,
● szeroki pasek klejowy zapewniający bezproblemowe
mocowanie do bielizny,
PLUS
● wewnętrzne falbanki boczne zapobiegające wyciekom.
Podkłady higieniczne jednorazowego użytku,
● Seni Soft lub równoważne,
● zewnętrzna warstwa z antypoślizgowej foli,
● nieprzemakalne
Pieluchomajtki dla dorosłych tzw. nocne ze średnim i
ciężkim nietrzymaniem moczu,
● Seni Standard plus lub równoważne,
● o podwyższonym poziomie chłonności,
●posiadające folię izolacyjną na zewnątrz,
● nie posiadają ściągaczy taliowych,
●dopasowane do kształtu ciała,
● podwójny wkład chłonny z superabsorbentem,
neutralizującym nieprzyjemne zapachy,
● podwójne przylepce umożliwiające wielokrotne
zaklejanie,
● wskaźnik wilgotności oraz wewnętrzne falbanki
boczne zapobiegające wyciekom.
1440
1080
720
7140
5100
60 x 60
1440
90 x 60
1320
MEDIUM
2880
LARGE
11040
EXTRA
LARGE
3960
6.
7.
Pieluchomajtki dla dorosłych tzw. dzienne ze średnim i
ciężkim nietrzymaniem moczu,
● Seni Standard lub równoważne,
● standardowy poziom chłonności,
● nie posiadają ściągaczy taliowych,
● dopasowane do kształtu ciała,
● podwójny wkład chłonny z superabsorbentem,
neutralizujący nieprzyjemne zapachy,
● podwójne przylepce umożliwiające wielokrotne
zaklejanie,
● wskaźnik wilgotności oraz wewnętrzne falbanki
boczne zapobiegające wyciekom.
Pieluchy anatomiczne dla dorosłych ze średnim i
ciężkim nietrzymaniem moczu,
● San Seni Normal lub równoważne,
● miękka warstwa zewnętrzna,
● oddychające na całej powierzchni, bez lateksowych
elementów,
● wskaźnik wilgotności,
●podwójny wkład chłonny z superabsorbentem,
neutralizującym nieprzyjemne zapachy,
● dopasowane do kształtu ciała,
MEDIUM
3600
LARGE
36720
EXTRA
LARGE
2640
240
● wewnętrzne falbanki boczne zapobiegające wyciekom.
RAZEM
*Wypełnia wykonawca
** Od wartości brutto wskazanej w kolumnie nr 7.
x
x
x
x