ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (PSY)

Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu"
ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa
ANKIETA PRZEDADOPCYJNA SCHRONISKA "NA PALUCHU" (PSY)
PODSTAWOWE INFORMACJE O OSOBIE ZAINTERESOWANEJ ADOPCJĄ
P1. Czy pies, którego chce Pan(i) adoptować, to pies dla Pana(i) (i ewentualnie innych
osób, z którymi Pan(i) mieszka), czy też dla kogoś innego - np. z rodziny - i będzie
on mieszkał gdzieś indziej?
Proszę postawić znak "√" w kratce z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi.
pies jest dla mnie i będzie mieszkał ze mną
pies jest dla kogoś innego i będzie mieszkał gdzie indziej
JEŚLI PIES NIE BĘDZIE MIESZKAŁ RAZEM Z PANEM(IĄ), PROSZĘ PRZEKAZAĆ ANKIETĘ
PRACOWNIKOWI BIURA ADOPCJI. ZADA ON PANU(I) KILKA DODATKOWYCH PYTAŃ. JEŚLI
ZAŚ PIES BĘDZIE MIESZKAŁ Z PANEM(IĄ), PROSZĘ PRZEJŚĆ DO KOLEJNYCH PYTAŃ.
P2. Jakie jest Pana(i) GŁÓWNE źródło utrzymania? (np. etat, część etatu – jaka cześć?,
umowa zlecenie, o dzieło, praca stała, czasowa - np. sezonowa, emerytura, renta, itp., itd.).
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P3. Gdzie Pan(i) mieszka?
Proszę postawić znak "√" w kratce z prawej
strony właściwej odpowiedzi.
w domu z ogrodem / podwórkiem
w bloku / kamienicy
w innym miejscu, jakim?
P4. Kto jest właścicielem mieszkania lub
domu, w którym Pan(i) mieszka?
Proszę postawić znak "√" w kratce z prawej
strony właściwej odpowiedzi.
ja
inna osoba, z którą mieszkam
ktoś inny, kto?
P5. Ile godzin w ciągu doby (MAKSYMALNIE) pies będzie zostawał sam w domu:
SEKCJA DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W MIESZKANIU W BLOKU / KAMIENICY
Jeśli mieszka Pan(i) mieszkaniu w bloku / kamienicy (a nie w domu), proszę
odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) w
wolnostojącym domu, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety.
P6. Gdzie będzie przebywał pies w czasie Pana(i) nieobecności (oraz innych
domowników, jeśli nie mieszka Pan(i) sam(a)) - np. w czasie, gdy jest Pan(i) w pracy?
Proszę szczegółowo opisać, czy będzie w jakimś konkretnym pomieszczeniu, klatce
kennelowej itp., itd.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P7. Na którym piętrze Pan(i) mieszka?
P9. Ile razy dziennie
pies będzie wychodził
na spacer?
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
P8. Czy w budynku jest winda?
P10. Ile czasu ŁĄCZNIE w
P11. Po jakim czasie po adopcji
ciągu doby zamierza Pan(i)
według Pana(i) można będzie
poświęcić na spacery z psem? pierwszy raz puścić luzem psa ze
smyczy?
Strona: 1
Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu"
ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa
SEKCJA DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W DOMU WOLNOSTOJĄCYM
Jeśli mieszka Pan(i) w domu (a nie mieszkaniu w bloku / kamienicy), proszę
odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) w mieszkaniu
w bloku / kamienicy, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety.
P12. Czy dom jest ogrodzony? P13. Jaką wysokość ma ogrodzenie? P14. Jaka jest powierzchnia
podwórka / ogrodu?
P15. Gdzie będzie przebywał pies w ciągu całej doby? Możliwe, że przez część dnia pies
będzie przebywał w domu z Panem(ią), część dnia będzie spędzał na terenie posesji
luzem, czasem będzie np. zamykany w kojcu, a na chwilę będzie np. przywiązywany
łańcuchem przy budzie. Proszę więc zaznaczyć WSZYSTKIE miejsca, gdzie pies będzie
przebywał (nawet na krótko) w ciągu doby.
Proszę postawić znak "√" z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą.
w domu
na posesji
na posesji
na posesji
na posesji
luzem
w budzie
w kojcu
na łańcuchu
Jeśli pies część doby będzie spędzał w kojcu, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie
P16. Ile godzin w ciągu doby (MAKSYMALNIE) pies będzie spędzał w kojcu:
P17. Gdzie będzie przebywał pies w czasie Pana(i) nieobecności (oraz innych
domowników, jeśli nie mieszka Pan(i) sam(a)) - np. w czasie, gdy jest Pan(i) w pracy?
Proszę szczegółowo opisać, czy będzie na podwórku luzem, w kojcu, w domu - w jakimś
konkretnym pomieszczeniu, klatce kennelowej itp., itd.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P18. Czy zamierza Pan(i) wyprowadzać psa na spacery poza teren posesji, czy też
posesja jest na tyle duża, że według Pana(i) nie ma takiej konieczności?
Proszę postawić znak "√" z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi
zamierzam regularnie wyprowadzać psa na spacery
posesja jest na tyle duża, że pies będzie biegał i załatwiał się na terenie
posesji, ewentualnie od czasu do czasu pójdziemy na spacer
posesja jest na tyle duża, że psu naprawdę wystarczy miejsca do
biegania i nie ma potrzeby wyprowadzania go dodatkowo na spacery
Jeśli pies będzie regularnie wyprowadzany na spacery, proszę odpowiedzieć na poniższe
pytania
P19. Ile razy dziennie P20. Ile czasu ŁĄCZNIE w
P21. Po jakim czasie po adopcji
pies będzie wychodził ciągu doby zamierza Pan(i)
według Pana(i) można będzie
na spacer?
poświęcić na spacery z psem? pierwszy raz puścić luzem psa ze
smyczy?
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
Strona: 2
Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu"
ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa
INFORMACJE O INNYCH CZŁONKACH RODZINY
Jeśli mieszka Pan(i) z innymi osobami, proszę odpowiedzieć na poniższe
pytania. Jeśli natomiast mieszka Pan(i) sam(a) proszę przejść do kolejnej sekcji
ankiety.
P22. Kto mieszka razem z Panem(ią)?
Proszę postawić znak "√" z prawej strony
właściwych odpowiedzi.
inne osoby dorosłe
dzieci poniżej 15 roku życia
Ile ich jest i w jakim dokładnie są wieku:
obecnie nie ma w domu dzieci,
ale niebawem się pojawią
P24. Czy ktoś z domowników ma
uczulenie na sierść lub ślinę psa?
Jeśli w domu mieszkają z Panem(ią) dzieci
poniżej 15 roku życia, proszę odpowiedzieć
na poniższe pytanie
P23. Czy dziecko / wszystkie dzieci
(jeśli jest więcej niż jedno) już wcześniej
wychowywało/y się z psem / psami?
Proszę postawić znak "√" z prawej strony
odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi
tak
nie
P25. Czy ktoś z domowników boi się
(nawet tylko trochę) psów (kto?)?
Proszę postawić znak "√" z prawej strony
właściwej odpowiedzi.
tak
nie
nie wiem
P26. Co pozostali domownicy sądzą o pomyśle adoptowania psa ze schroniska?
Proszę postawić znak "√" w kratce z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi.
wszyscy domownicy są zgodni, że adopcja psa ze schroniska to dobry pomysł to jest nasza wspólna decyzja
część domowników bardzo chce mieć psa adoptowanego ze schroniska, ale
niektórzy nie są do końca przekonani do tego pomysłu
P27. Kto z domowników wpadł na pomysł posiadania psa / najbardziej chce mieć psa?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIA ZE ZWIERZĘTAMI
P28. Czy kiedykolwiek w przeszłości lub obecnie posiada Pan(i) psa (psy)?
Proszę postawić znak "√" z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą.
nie
tak, obecnie
tak, w przeszłości
Jeśli miał(a) Pan(i) kiedyś psa lub ma Pan(i) psa obecnie, proszę odpowiedzieć
na poniższe pytania. Jeśli nie, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety.
P29. Jakiego psa / jakie psy (wielkość, rasa, itp.) posiada Pan(i) obecnie lub posiadał(a)
Pan(i) w przeszłości i skąd wziął / wzięły się w Pana(i) domu?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
Strona: 3
Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu"
ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa
P30. Proszę napisać, kiedy miał(a) Pan(i) psa - już jako osoba dorosła, niemieszkająca z
rodzicami, czy też jako dziecko, w domu rodzinnym?
Proszę postawić znak "√" z prawej strony WSZYSTKICH odpowiedzi, które Pana(i) dotyczą
pies był w domu rodzinnym; ja byłem(am) wtedy małym dzieckiem
pies był w domu rodzinnym; ja byłem(am) wtedy nastolatkiem lub
osobą już dorosłą
miałem(am) psa już jako osoba dorosła, niemieszkająca z rodzicami,
ale obecnie nie posiadam psa
posiadam psa obecnie
Jeśli miał(a) Pan(i) psa / psy w przeszłości, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie
P31. Co się stało z psem (psami), które(go) Pan(i) w przeszłości posiadał(a)?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Jeśli posiada Pan(i) OBECNIE jakieś zwierzęta w domu, proszę odpowiedzieć na
poniższe pytania. Jeśli nie, proszę przejść do kolejnej sekcji ankiety.
P32. Jakie zwierzęta posiada Pan(i) obecnie w domu (psy, koty, inne - jakie?) Proszę też
napisać ile ich jest i w jakim są wieku.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Jeśli posiada Pana(i) obecnie w domu PSA / PSY, proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie
P33. Czy zgodzi się Pan(i) na wizytę w schronisku z Pana(i) psem / psami lub na wizytę
przedadopcyjną przedstawicieli Schroniska w Pana(i) domu w celu zapoznania Pana(i)
psa / psów z psem, którego chce Pan(i) adoptować i sprawdzenia ich wzajemnych relacji?
Proszę postawić znak "√" z prawej strony odpowiedzi, która się do Pana(i) odnosi
tak
nie
Jeśli posiada Pana(i) obecnie w domu KOTA / KOTY, proszę odpowiedzieć na dwa poniższe
pytania (P34 i P35)
P34. Proszę szczegółowo opisać, czy Pana(i) kot(y) miał(y) wcześniej kontakt z psami, a
jeśli tak, to jak na nie reagował(y):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P35. Proszę opisać, jak zamierza Pan(i) przeprowadzić zapoznanie psa z kotem / kotami,
obecnie mieszkającym(i) w domu:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
Strona: 4
Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu"
ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa
DODATKOWE INFORMACJE
P36. Czym najlepiej, według Pana(i), karmić psa?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P37. Proszę napisać, co sądzi Pan(i) o kastracji / sterylizacji psów?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P38. Proszę sobie teraz wyobrazić, że musi Pan(i) gdzieś wyjechać (np. wakacje, krótki
wyjazd służbowy, pobyt w szpitalu). Jeśli mieszka Pan(i) z innymi osobami, proszę
przyjąć, że w tym czasie innych domowników również nie będzie w domu. Co zrobi Pan(i)
z psem w takiej sytuacji?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
P39. Na koniec proszę sobie wyobrazić, że po adopcji wystąpi jeden, kilka bądź
wszystkie z opisanych poniżej problemów. Proszę krótko napisać, co zrobi Pan(i) w
każdej z tych sytuacji.
a) w trakcie Pana(i) nieobecności pies wyje i / lub szczeka (co przeszkadza sąsiadom)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b) pies załatwia się w domu
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c) w trakcie Pana(i) nieobecności pies niszczy przedmioty, meble, itp.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
d) pies jest agresywny wobec innych zwierząt (np. psów lub kotów)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
e) pies jest agresywny wobec ludzi dorosłych
............................................................................................................................
............................................................................................................................
f) pies jest agresywny wobec dzieci (jeśli obecnie nie ma w domu dzieci, proszę założyć,
że kiedyś Pana(ią) odwiedzą lub czasowo będzie się Pan(i) musiał(a) nimi zaopiekować)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
Strona: 5
Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu"
ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa
DANE OSOBOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADOPCJĄ
UWAGA! DANE OSOBOWE (imię, nazwisko, adres, telefon i adres mailowy)
PROSZĘ WPISAĆ CZYTELNIE I DRUKOWANYMI LITERAMI!
Imię i nazwisko:
Wiek:
Adres zameldowania (ulica, kod pocztowy, miasto):
Adres zamieszkania - jeśli inny niż adres zameldowania (ulica, kod pocztowy, miasto):
telefon kontaktowy:
drugi telefon kontaktowy (jeśli jest):
adres e-mail:
Informacje administratora danych osobowych:
1. Administrator danych: Dyrektor Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt, ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa.
2. Zbieranie danych odbywa się na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz.U. Z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn.zm.).
3. Cel zbierania: wypełnienie warunków zawartej umowy oraz zapobieganie i zwalczanie bezdomności zwierząt.
4. Przewidywany krąg odbiorców: Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt oraz podmioty upoważnione na
podstawie odrębnych przepisów.
5. Gromadzone dane są chronione przed dostępem osób niepowołanych. Osoba, której dane są przetwarzane
ma prawo do wglądu do swoich danych, ich poprawienia i uzupełnienia.
Oświadczenie osoby, której dane są przetwarzane:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych podanych w formularzu.
2. Niniejszą zgodę składam dobrowolnie.
3. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(a) o uprawnieniach przysługujących mi na podstawie ustawy
o ochronie danych osobowych, zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawienia.
4. Wyrażam zgodę na składanie oświadczeń woli oraz otrzymywanie informacji w zakresie objętym umową
adopcyjną poprzez SMS na numer telefonu wskazany przeze mnie lub poprzez e-mail na adres przeze mnie
podany w ankiecie przedadopcyjnej.
Proszę teraz zapoznać się z poniższa informacją:
Jest mi wiadomo, iż wszystkie psy dorosłe wydawane do adopcji są sterylizowane / kastrowane, a te, które są
zbyt młode, aby przejść zabieg przed adopcją, podlegają sterylizacji / kastracji w ramach zawartej umowy
adopcyjnej – tzw. warunkowej – aby zapobiec nadpopulacji i bezdomności zwierząt.
Adoptując zwierzę wiem, że muszę ponosić koszty jego utrzymania (wyżywienia, szczepień - w tym corocznych
przeciwko wściekliźnie, odrobaczania, zabezpieczania przeciwko pasożytom - takim, jak pchły czy kleszcze,
ewentualnego, leczenia, itp.) oraz mam wobec zwierzęcia pewne obowiązki (opieka, odpowiedzialność za
zwierzę).
Jestem świadomy/a, że w początkowym okresie po adopcji pies może sprawiać różne problemy behawioralne, a
w razie wystąpienia tego typu problemów, przez 3 miesiące od momentu adopcji, mogę skorzystać z pomocy
schroniskowego behawiorysty.
Jednocześnie wyrażam zgodę na sprawdzenie warunków bytowania zwierzęcia oddanego przez Schronisko do
adopcji (wizyty takie mogą być niezapowiedziane).
Zostałam/em poinformowany, że ostateczną decyzję o wyborze nowego właściciela podejmuje zawsze
schronisko.
Zostałem / am również poinformowany/a, iż adopcja zwierząt ze Schroniska "Na Paluchu" jest bezpłatna darowizna nie jest obowiązkowa. Pomaga nam ona jednak przygotować kolejne zwierzęta to adopcji.
Kwota ewentualnej darowizny: …………………………… PLN; płatność: gotówka, karta, przelew (właściwe podkreślić)
…….……….....................................................................
(data i czytelny podpis osoby zainteresowanej adopcją)
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
Strona: 6
Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt "Na Paluchu"
ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa
Kontakt do osób trzecich / deklaracje osób trzecich (wypełnia adoptujący / osoba trzecia)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................................................................
(data, czytelny podpis)
Uwagi i spostrzeżenia opiekuna / wolontariusza dotyczące psa o nr ewid:...................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................................................................
(data, czytelny podpis opiekuna zwierząt / wolontariusza)
Wnioski z wywiadu pracownika Biura Adopcji: (zawsze wypełnia pracownik BA)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...................................................................
(data i czytelny podpis pracownika Biura Adopcji)
Opinia lekarza weterynarii dotycząca adopcji psa o nr ewidencyjnym ........................
uwzględniająca stan zdrowia w dniu odprawy adopcyjnej i możliwości wydania zwierzęcia
(obowiązkowa przy odmowie adopcji z przyczyn medycznych)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..................................................................
data, pieczęć i podpis lekarza)
Pies został w schronisku: wykastrowany/wysterylizowany (w przypadku szczeniąt –
otrzymał skierowanie na bezpłatny zabieg), zachipowany, zaopatrzony w obrożę
przeciwkleszczową, zaopatrzony w adresatkę (właściwe podkreślić)
Decyzją Schroniska: zwierzę może / nie może (właściwe podkreślić) zostać wydane do
adopcji zainteresowanemu. Uzasadnienie (nieobowiązkowe, przy wydaniu do adopcji,
zawsze obowiązkowe przy odmowie
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...................................................................
(data i czytelny podpis pracownika Biura Adopcji)
Z decyzją Schroniska zapoznałem/am się:
….............................................................................
(data i czytelny podpis osoby zainteresowanej adopcją)
Wersja ankiety: 01.IX.2016 r.
Strona: 7