Kwestionariusz osobowy

Kwestionariusz osobowy
1. Imię (imiona) i nazwisko ________________________________________________________
a) Nazwisko rodowe __________________________________________________________
b) Imiona rodziców __________________________________________________________
c) Nazwisko rodowe matki ____________________________________________________
2. Data urodzenia _______________________________________________________________
3. Miejsce urodzenia ____________________________________________________________
4. Numer ewidencyjny (PESEL) _____________________________________________________
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) _____________________________________________
6. Miejsce zameldowania
____________________________________________________________________________
(dokładny a dres)
____________________________________________________________________________
(a dres do korespondencji)
____________________________________________________________________________
(tel efon)
____________________________________________________________________________
(e-mail)
7. Wykształcenie …………………………………………………………………………………………………………………………
- nazwa szkoły i rok ukończenia……………………………………………………………………………………………….
1
Zawód
Specjalność
Stopień
Tytuł zawodowy - naukowy
8. Wykształcenie uzupełniające, podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej
trwania
Kursy
Studia podyplomowe
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (i okresy pobierania zasiłku dla bezrobotnych)
okres
od
Nazwa i adres pracodawcy
Stanowisko
do
10. Dodatkowe uprawienia, umiejętności, zainteresowania
Znajomość języków obcych ____________________________________________________________
Prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności
__________________________________________________________________________________
2
11. Stan rodzinny (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
1)
4)
2)
5)
3)
6)
12. Powszechny obowiązek obrony:
a) Stosunek do powszechnego obowiązku obrony _____________________________________
b) Stopień wojskowy _______________________ numer specjalności wojskowej ____________
c) Przynależność ewidencyjna do WKU ______________________________________________
d) Numer książeczki wojskowej ____________________________________________________
e) Przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP _________________________________________
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(i mi ę, nazwisko, a dres, telefon)
14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym seria ______
nr _____________ wydanym przez _______________________________________________
w ____________________ _________________________ albo innym dowodem tożsamości.
(da ta wydania dowodu osobistego)
____________________________________
(mi ejscowość i data)
_____________________________________
(podpis osoby s kładającej kwestionariusz)
3
15. Stosownie do art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 14 XII 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu
bezrobociu ( Dz. U. nr 25 z 1997 r. poz. 970) oświadczam, że:
- nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych*
- pozostaję w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Rejonowy Urząd Pracy w ________
___________________________ od dnia ____________________ z prawem/ bez prawa* do
zasiłku dla bezrobotnych.
____________________________________
(mi ejscowość i data)
_____________________________________
(podpis osoby s kładającej kwestionariusz)
*niepotrzebne skreślić
4