KWESTIONARIUSZ OSOBOWY_recenzent_wer2

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
dotyczy przygotowania recenzji dla
Wydawnictwa Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Raciborzu
Imię (imiona)
Nazwisko
Adres
Numer telefonu
Imiona rodziców
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Pesel
NIP
Adres Urzędu Skarbowego
właściwego w sprawie podatku
dochodowego
Seria i numer dowodu osobistego
Wyrażam zgodę na przekazanie mojego
wynagrodzenia z tytułu umowyo dzieło/zlecenia na mój rachunek
bankowy nr
Niniejszym oświadczam, że:
nie jestem / jestem zatrudniony w: * ........................................................................................
...................................................................................................................................................
moje wynagrodzenie brutto przekracza najniższe wynagrodzenie
/ moje wynagrodzenie brutto nie przekracza najniższego wynagrodzenia*
nie pobieram renty, emerytury, zasiłku dla bezrobotnych
/ pobieram rentę, emeryturę, zasiłek dla bezrobotnych – nr świadczenia * ..............................
prowadzę działalność gospodarczą w zakresie wykonywania powyższej pracy
/ nie prowadzę działalności gospodarczej w zakresie wykonywania powyższej pracy*
pozostaję / nie pozostaję* w rejestrze osób bezrobotnych i poszukujących pracy
O jakichkolwiek zmianach zobowiązuję się poinformować zleceniodawcę.
*(niepotrzebne skreślić)
..........................................................
(data i podpis)
Wypełniony druk należy dostarczyć do Kwestury Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Raciborzu,
47-400 Racibórz, ul. Słowackiego 55, tel. 32 415 5020/ w. 151