Formularz wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w

Projekt „Wiek moim atutem” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
/pieczęć firmowa organizatora/
WNIOSEK
o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w ramach projektu „Wiek moim atutem”
I.
1.
INFORMACJA O ORGANIZATORZE :
Nazwa firmy:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.
Imię i nazwisko, adres zamieszkania (w przypadku organizatora będącego osobą fizyczną prowadzącą
działalność gospodarczą):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.
Adres siedziby firmy:__________________________________________________________________
4.
Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej:
___________________________________________________________________________________
5.
Telefon, fax, e-mail:
telefon:__________________________, fax:___________________, e-mail:__________________
6.
Data rozpoczęcia działalności: _________________________________
7.
REGON: ________________________________
8.
PKD: ___________________________________
9.
Liczba pracowników zatrudnionych na umowę o pracę (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy):
_______________________, w tym pracowników powyżej 50 roku życia:________________________
10. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora (w tym
do kontaktu w sprawie stażu): ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do podpisania umowy o zorganizowanie stażu:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
1
II.
INFORMACJA O ORGANIZOWANYM STAŻU:
1. Liczba przewidzianych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż _______
2. Dane opiekuna/ów bezrobotnego/ych odbywającego staż:
imię i nazwisko: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
stanowisko opiekuna: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(UWAGA!!! Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami
bezrobotnymi odbywającymi staż)
3. Proponowany okres odbywania stażu /nie krótszy niż 3 miesiące/:
od ____________________________ do _________________________
4. Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu:
Nazwa zawodu /specjalności/ zgodnie z
klasyfikacją zawodów i specjalności
określoną w rozporządzeniu MPiPS
z dnia 27.04.2010 r. /tekst jednolity:
Dz. U. z 2010 r. nr 82, poz. 537/.
Nazwa komórki organizacyjnej
i stanowiska pracy
Zakres zadań zawodowych
wykonywanych przez bezrobotnego
Uzyskane kwalifikacje
lub umiejętności zawodowe
2
Sposób potwierdzenia nabytych
kwalifikacji lub umiejętności
(np. opinia po zakończeniu stażu)
5. Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziomu wykształcenia oraz
minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku
pracy, a także inne wymagania (np. książeczka SANEPID-u):
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. Rodzaj czynników szkodliwych występujących na danym stanowisku pracy (np. substancje chemiczne,
pyły przemysłowe, hałas, wibracja, promieniowanie, pole elektromagnetyczne):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7. Rodzaj uciążliwości występujących na stanowisku pracy (np. wymuszona pozycja ciała, znaczny wydatek
energetyczny, praca wymagająca monotypowych ruchów kończyn, praca na wysokości, dyskomfort
termiczny przy niespełnionych parametrach mikroklimatu umiarkowanego, praca przy obsłudze
urządzeń wyposażonych w monitory ekranowe):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. Miejsce odbywania stażu: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
9. Proponowany rozkład czasu pracy:
dni tygodnia: ________________________________________________________________________
godziny odbywania stażu: ______________________________________________________________
UWAGA !!! Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo,
a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności
- 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może bez pisemnej zgody Urzędu odbywać stażu w niedziele
i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej. Bezrobotny nie może odbywać stażu w godzinach nadliczbowych.
Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do okresów odpoczynku na zasadach przewidzianych dla pracowników.
10. Imię i nazwisko bezrobotnego/ych proponowanego/ych do odbywania stażu:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3
11. Deklaracja zatrudnienia bezrobotnego/ych po stażu:
□
tak
□
nie
W przypadku zaznaczenia tak proszę wypełnić tabelę
Proponowana forma zatrudnienia
Proponowana liczba
Proponowany okres
(proszę zaznaczyć x)
osób
zatrudnienia
(proszę podać
liczbę miesięcy)
umowa o pracę
umowa cywilno – prawna o wartości min. 3 – krotności
minimalnego wynagrodzenia
umowa cywilno – prawna o wartości niższej niż 3 – krotność
minimalnego wynagrodzenia
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam,
że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
__________________________________
/podpis i pieczęć organizatora/
Załączniki do wniosku /kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną/:
1. W przypadku wskazania w pkt. I.11 innych osób niż wymienione w pkt. I.1 należy przedłożyć
odpowiednie pełnomocnictwo.
4