(miejscowość) (dnia) (dane firmy)

................................................................
....................................., ...........................
(miejscowość)
................................................................
(dnia)
................................................................
................................................................
................................................................
(dane firmy)
Do Naczelnika Urzędu Skarbowego
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
Wniosek o dokonanie odczytu pamięci fiskalnej
Zwracam się z uprzejmą prośbą o dokonanie odczytu zawartości pamięci fiskalnej oraz
wyrejestrowanie z ewidencji tutejszego Urzędu kasy/drukarki rejestrującej
typ / model:
.............................................................,
numer unikatowy:
..............................................................,
numer fabryczny:
..............................................................,
numer ewidencyjny:
..............................................................,
w związku z
...................................................................................................
....................................................................................................
Urządzenie po odczycie pamięci fiskalnej zostanie przekazane do serwisu w celu złomowania.
.....................................................
pieczątka i podpis