ddmmrrrrdd mm rrrrdd mm rrrrdd mm rrrrddmmrrrr

ODEJŚCIE UCZESTNIKA
numer polisy
PROSIMY O WYPEŁNIANIE
DRUKOWANYMI LITERAMI
Druk obowiązuje od 01.06.2009 r.
I. Dane Ubezpieczającego
nazwa firmy
II. Dane Uczestnika
nazwisko
C
pieczęć Ubezpieczającego
imię
PESEL
III. Forma odejścia z ubezpieczenia (wybrać a) lub b))
a) Rezygnacja z ubezpieczenia
d d -
m m -
r r r r
b) Rozwiązanie stosunku pracy
odejście
data rezygnacji z ubezpieczenia
d d -
m m -
r r r r
data wpłaty ostatniej składki
d d -
m m -
r r r r
data
IV. Kontynuacja
renta*
wysokość ostatniej składki
,
zł
data
d d -
m m -
r r r r
podpis Uczestnika
emerytura*
data rozwiązania stosunku pracy
d d -
m m -
r r r r
podpis Ubezpieczającego
Jeżeli uczestnik chce kontynuować ubezpieczenie w formie ubezpieczenia indywidualnego i zgodnie z umową ubezpieczenia ma do tego prawo,
prosimy o skontaktowanie się z osobą pośredniczącą lub administratorem w zakładzie pracy. Złożenie wniosku o ubezpieczenie inywidualne jest
możliwe najpóźniej w terminie trzech miesięcy od dnia rozwiązania stosunku prawnego łączącego uczestnika z ubezpieczającym.
Przy braku odmiennego wskazania, środki do których uczestnik ma prawo na mocy postanowień umowy ubezpieczenia grupowego zostaną
przeniesione na polisę kontynuowaną (nie dotyczy przypadków kontynuacji na umowach bez elementu kapitałowego).
* W przypadku wypłaty wartości rachunku prosimy o przesłanie kopii dokumentów potwierdzających przyznanie uprawnień emerytalnych lub rentowych.
1
121041/GR/0411/40000
numer polisy
Tę stronę wypełniają tylko Uczestnicy, którym przysługują prawa do rachunku
(po uprzednim wypełnieniu pierwszej strony)
V. Dodatkowe dane Uczestnika
nazwisko
–
imię
PESEL
NIP
numer dowodu osobistego
ulica (adres zamieszkania)
kod pocztowy
C
nr domu
nr lokalu
miejscowość
Proszę o jednorazową wypłatę przysługującej mi części wartości rachunku. W przypadku, gdy nie jest to możliwe ze względu na warunki umowy
ubezpieczenia, proszę o zabezpieczenie przysługującej mi części rachunku do czasu wypłaty.
a) na mój rachunek bankowy
nazwa banku
nr rachunku
właściciel rachunku - wypełnić, jeśli uczestnik nie jest właścicielem rachunku
b) lub na adres
ulica
nr domu
nr lokalu
–
kod pocztowy
data
miejscowość
data
d d -
m m -
r r r r
d d -
m m -
r r r r
czytelny podpis Uczestnika
czytelny podpis Ubezpieczającego
2