Wniosek - Instytut Włókiennictwa

IW
INSTYTUT WŁÓKIENNICTWA
92-103 Łódź, ul. Brzezińska 5/15
Zakład Certyfikacji TEXTIL-CERT
90-520 Łódź, ul. Gdańska 118
Tel.: + 42.253.4460, 42.253.4433
[email protected]
Fax: + 42.253.4463, 42.253.4490
www.iw.lodz.pl
JEDNOSTKA NOTYFIKOWANA nr 1435
NOTIFIED BODY No. 1435
Nr ewid.:
File No.:
1
Data rejestracji:
Registration date:
Przyjął:
Received by:
WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA TYPU WE ŚRODKA OCHRONY INDYWIDUALNEJ
zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 21 grudnia 2005 r. w sprawie zasadniczych wymagań dla
środków ochrony indywidualnej (Dz.U. nr 259, poz. 2173 z 2005 r.) wdrażającym w Rzeczypospolitej Polskiej
wymagania dyrektywy Rady nr 89/686, 93/68, 93/95, 96/58
APPLICATION FOR EEC TYPE EXAMINATION OF PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT
according to Regulation No. 2005.259.2173 of 21st December 2005 of the Minister of Economy, which in Poland
implements The Councils Directive No. 89/686, 93/68, 93/95, 96/58
Nazwa wnioskodawcy:
Applicant’s name:
2
Firma jest: 3
Our firm is:
Producentem
Producer
Autoryzowanym przedstawicielem
Autorized reprezentative
Adres wnioskodawcy:
Applicant’s address:
Tel.:
Phone:
Fax:
Regon:
Official Registration Number:
E-mail:
NIP:
VAT Number:
Przedstawiciel firmy:
Applicant’s representatives:
Dokument potwierdzający, że wnioskodawca
jest upoważniony do reprezentowania producenta:
Document confirming that the producer authorizes
the reprezentative to act in his name:
4
Nazwa i adres Zakładu Produkcyjnego:
Name and address of product manufacturer’s plant:
Nazwa ŚOI:
Name of PPE:
Kategoria ŚOI:
Category PPE:
Typ, model, odmiana:
Type, model, varietes:
Przeznaczenie:
Designation:
Zgodność z:
In conformity with:
Numer posiadanego certyfikatu zgodności WE: 5
The number of held certificate of the EC type-examination:
1
Ciemne pola wypełnia Jednostka Notyfikowana
[Dark fields to be filled by Notified Body ]
Producent lub jego autoryzowany przedstawiciel
[The producer or the authorized representative ]
3
Niepotrzebne skreślić
[Strike out, if not applicable ]
4
W przypadku, gdy wnioskodawca jest autoryzowanym przedstawicielem
[In case when the applicant is the authorized representative ]
5
Tylko w przypadku wniosku o rozszerzenie certyfikatu [Only In case of application for extension of the EC-type examination certificate ]
2
WE-01 (Wydanie z dnia 01.03.2008 r.)
Issued of 1st of March, 2008
Strona [Page] 1 / 2
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
ANNEXES TO THE APPLICATION
Dokumentacja techniczna wyrobu
Product technical documentation:
Tak/Nie
Yes/No
Uwagi:
Remarks:
Rysunki (fotografie):
Drawings (photographs):
Rysunki techniczne:
Technical drawings:
Opis ogólny wyrobu:
General description of the product:
Opis wykonania:
Description of production process:
Specyfikacja zastosowanych materiałów:
Indication of used materials:
Wykaz zasadniczych wymagań bezpieczeństwa i norm zharmonizowanych lub innych
wymagań technicznych, zastosowanych przy projektowaniu wyrobu:
List of main safety requirements and harmonized standards or other technical
requirements, that had been used in product designing stage:
Wykaz urządzeń kontrolno-pomiarowych potwierdzających zgodność wyrobu
z normami zharmonizowanymi lub innymi wymaganiami technicznymi:
List of control measurement facilities confirming the commitment of the product with
harmonized standards other technical requirements:
Wzorzec wyrobu:
Model of the product:
Wyniki badań laboratoryjnych:
Laboratory test results:
Instrukcja użytkowania dla użytkownika:
Instruction for the user:
Etykieta:
Label:
Wnioskodawca zobowiązuje się do:
spełnienia wszystkich wymagań, związanych z ubieganiem się o certyfikat zgodności WE, zawartych w obowiązujących
przepisach,
dostarczenia wszelkich informacji niezbędnych do przeprowadzenia badania typu,
uiszczenia opłaty wstępnej w wysokości 1500 zł oraz opłaty końcowej za przeprowadzenie badania typu niezależnie od jej
wyniku. W przypadku wycofania wniosku Instytut Włókiennictwa zatrzymuje opłatę wstępną.
Applicant commit to:
meet all the requirements of applying for EC type-examination, included in current legal rules,
deliver all the information for EC type-examination,
issuing the prepayment of 1500 PLN and the final payment for the execution of EC type-examination, independently from its
result. In case of Application withdraw, the prepayment will be kept by the Textile Research Institute.
Wnioskodawca oświadcza, że wymieniony wyżej środek ochrony osobistej nie był wcześniej, nie jest i nie będzie
w przyszłości zgłaszany do oceny w innej jednostce notyfikowanej.
Applicant declare that the above mentioned product has not been, is not, or will subsequently not be submitted for the EC typeexamination in other Notified Body.
Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości, że certyfikat zgodności WE zostanie wydany po:
uzyskaniu pozytywnej oceny,
dokonaniu pełnej opłaty za przeprowadzenie badania typu.
Applicant accept, that the certificate of the EC type-examination will be issued after:
obtaining a positive assessment result,
making the full payment for the execution of EC type-examination.
Upoważniamy Instytut Włókiennictwa do wystawienia faktur VAT bez naszego podpisu.
We authorize Textile Research Institute to raise on invoice without our signature.
.................................................................................................
Miejscowość, data:
[Place and date ]
.................................................................................................
Wnioskodawca
[Stamp and signature of Applicant ]
Potwierdzam przyjęcie wniosku wraz z załącznikami
Pracownik Zakładu Certyfikacji TEXTIL-CERT
.................................................................................
Łódź, data
[Date]
.............................................................................
(imię nazwisko - podpis)
[Name and signature ]
We confirm the receiving of the application together
with all relevant attachment
WE-01 (Wydanie z dnia 01.03.2008 r.)
The employee of Notified Body
Issued of 1st of March, 2008
Strona [Page] 2 / 2