Umowa zlecenie _ jak wypełnic

Wzór wypełnienia rachunku do umowy zlecenia
1/2015
DK/ ....../2015
RACHUNEK DO UMOWY ZLECENIA
nr umowy
nr rachunku
Powiatowe Centrum Zdrowia Sp. z o.o.
Nazwa Zleceniodawcy:
Kowalski
Jan
Nazwisko
Imię
XXXXXXXXXXX
( proszę
XX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX
wpisać 26 cyfrowy nr konta)
wpisać swój nr PESEL)
(proszę
PESEL
Nr konta
Czynności wymienione w umowie wykonałem zgodnie ze zleceniem
Proszę wpisać rodzaj wykonywanej pracy,zadań lub obowiązków i w jakiej komórce lub dziale i za jaki miesiąc np. Wykonywanie
obowiązków pielęgniarki w Oddz. Chorób Wewnętrznych za m-c Listopad 2015 lub Dyżur lekarza w Izbie Przyjęć w Poniatowej za mc listopad 2015 lub porady psychologiczne w Por. Zdrowia Psychicznego (itp.
Uwagi: Proszę wpisać rozliczenie godzinowe, punktowe lub miesięczną stawkę ryczałtową np. 100 g * 10 zł = 1000 zł lub 1000pkt. *
1zł = 1000 zł lub miesięczna stawka ryczałtowa 1000 zł ( itp.)
Wnoszę o przejęcie niniejszego rachunku i dokonanie wypłaty wynagrodzenia zgodnie z przedstawionym zestawieniem
Jan Kowalski (podpis zlożony odręcznie, jeśli jest pieczątka imienna również
pieczątka zleceniobiorcy)
Podpis zleceniobiorcy
ODLICZENIA OD DOCHODU
Wynagrodze
nie brutto
(przychód)
Składki ubezpieczeń społecznych
ubezp.
emerytalne
1
1 000,00
zł
ubezp.
rentowe
2
9,76% z 1
3
1,5% z 1
razem
składki
ubezp.
Społeczne
ubezp.
chorobowe
4
2,45% z 1
Składka ubezpieczenia
zdrowotnego
Podstawa
Podstawa Potrącona
Należna
wymiaru
naliczania zaliczka na
zaliczka na
składki
podatku
podatek
Podlegając podatek
ubezp.
koszty
dochodo- dochodow
dochodow
a
uzyskania zdrowotPotrącona
wego
y
y
odliczeniu
nego
przychodu
od podatku
5
suma
(2+3+4)
6
20% z 1-5
7
suma (1 5)
8
suma (1-56)
18% z 8
Rozliczenia składek ubezpieczeń społeczych i zdrowotnych
SKŁADKI UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
TYTUŁ SKŁADKI
pokryte ze środków
zleceniobiorcy
zleceniodawcy
9
RAZEM
10
9% z 7
11
7,75% z 7
(data i podpis kierownika/przełożonego)
data i podpis
WYMIENIONĘ KWOTĘ WYPŁACONO
ubezpieczenie
wypadkowe
Środki przekazane do ZUS
r
UBEZPIECZENIE
SPOŁECZNE
Potwierdzenie wykonania usługi zgodnie z umową zlecenie
suma (911)
13
suma (1-5-10-12)
31.11.2015 Adam Nowak (podpis kierownika/
przełożonego/ osoby potwierdzającej
wykonanie zlecenia)
ubezpieczenia
rentowe
ubezpieczenie
chorobowe
12
Stwierdzam, że praca umowna została wykonana
Zatwierdzam do wypłaty
ubezpieczenie
emerytalne
ROR do
wypłaty
DATA PODPIS OS.DOK.WYPŁATY