Karta wzorów podpisów

Karta wzorów podpisów
Nr polisy:
Nr rozliczeniowy:
Generali ˚ycie T.U. S.A., ul. Post´pu 15B, 02-676 Warszawa, spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia∏ Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapita∏ zak∏adowy 61.000.000 PLN, w pe∏ni op∏acony.
Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (022) 543 0 543
Prosz´ wype∏niç wniosek du˝ymi drukowanymi literami; ka˝da zmiana powinna zostaç potwierdzona podpisem przez Ubezpieczajàcego.
Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane sà jako poufne.
Dane
identyfikacyjne
Ubezpieczajàcego
Nazwa firmy
REGON
Osoby
upowa˝nione
do reprezentowania
przedsi´biorcy
Podpisy
NIP
Imi´ i Nazwisko
Potwierdzam autentycznoÊç podpisów
PoÊrednik Ubezpieczeniowy
Lista wymaganych
dokumentów
w zale˝noÊci
od prowadzonej
dzia∏alnoÊci
(prosz´ zaznaczyç
do∏àczony
dokument)
Wzór Podpisu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Czytelny podpis
MiejscowoÊç i data
Osoba fizyczna prowadzàca dzia∏alnoÊç gospodarczà:
- wypis z rejestru dzia∏alnoÊci gospodarczej prowadzony przez w∏aÊciwà gmin´
Osoba fizyczna wykonujàca wolny zawód :
- w∏aÊciwe zaÊwiadczenie stwierdzajàce przynale˝noÊç danej osoby do organizacji /korporacji, której cz∏onkami sà osoby wykonujàce wolny zawód
Spó∏ka cywilna:
- umowa spó∏ki
Spó∏ka jawna:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
Spó∏ka partnerska:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
Spó∏ka komandytowa:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
Spó∏ka komandytowo-akcyjna:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
Spó∏ka z ograniczonà odpowiedzialnoÊcià:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
Spó∏ka z ograniczonà odpowiedzialnoÊcià w organizacji:
- umowa spó∏ki
Spó∏ka akcyjna:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
Spó∏ka akcyjna w organizacji:
- umowa spó∏ki
Spó∏dzielnia:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
Przedsi´biorstwo paƒstwowe:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
Towarzystwo ubezpieczeƒ wzajemnych:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
G∏ówny oddzia∏ zagranicznego zak∏adu ubezpieczeƒ:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
Jednostka badawczo-rozwojowa:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
Stowarzyszenie:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS (w przypadku prowadzenia dzia∏alnoÊci gospodarczej)
- odpis z rejestru stowarzyszeƒ, innych organizacji spo∏ecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zak∏adów opieki zdrowotnej, (gdy dany podmiot
nie jest wpisany do rejestru przedsi´biorców)
Fundacja:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS (w przypadku prowadzenia dzia∏alnoÊci gospodarczej)
- odpis z rejestru stowarzyszeƒ, innych organizacji spo∏ecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zak∏adów opieki zdrowotnej (gdy dany podmiot
nie jest wpisany do rejestru przedsi´biorców)
Organizacja spo∏eczna i zawodowa:
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS (w przypadku prowadzenia dzia∏alnoÊci gospodarczej)
- odpis z rejestru stowarzyszeƒ, innych organizacji spo∏ecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zak∏adów opieki zdrowotnej (gdy dany podmiot
nie jest wpisany do rejestru przedsi´biorców)
Przedsi´biorca zagraniczny (przedsi´biorca okreÊlony w przepisach o zasadach prowadzenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dzia∏alnoÊci
gospodarczej w zakresie drobnej wytwórczoÊci przez zagraniczne osoby prawne i fizyczne, zwane dalej „przedsi´biorstwem zagranicznym”):
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
Oddzia∏ przedsi´biorcy zagranicznego (oddzia∏ lub przedstawicielstwo przedsi´biorcy zagranicznego dzia∏ajàcego na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej):
- odpis z rejestru przedsi´biorców KRS (w przypadku oddzia∏u)
- zaÊwiadczenie o wpisie do ewidencji przedstawicielstw przedsi´biorców zagranicznych prowadzonej przez ministra w∏aÊciwego do spraw gospodarki
(w przypadku przedstawicielstwa)
1-292-05.2008