Ankieta dla mieszkańców Gminy Stryszawa Stan techniczny

Ankieta dla mieszkańców Gminy Stryszawa
Dane ogólne obiektu
1 Osoba upoważniona do kontaktu (imię i nazwisko, telefon)
2 Adres budynku (miejscowość, ulica i nr domu)
nowobudowany
3 Rok budowy budynku (oddania do użytkowania)
wolnostojący
4 Typ budynku
2
pow. użytkowa - mieszkalna
szeregówka
bliźniak
liczba mieszkańców / użytkowników
[m ]
5 Czy w budynku jest zarejestrowana i prowadzona działalność gospodarcza?
[osoby]
TAK
NIE
Stan techniczny budynku
6 Czy budynek jest ocieplony?
TAK
NIE
częściowo
7 Czy budynek ma ocieplony dach / stropodach?
TAK
NIE
częściowo
8 Czy budynek ma nowe okna (nie starsze niż 10 lat)?
TAK
NIE
wymiana częściowa
Istniejące źródło ciepła
9 Rodzaj źródła ciepła
kocioł gazowy
kocioł na węgiel
kocioł na gaz LPG
kocioł olejowy
kocioł na biomasę (drewno)
pompa ciepła
ogrzewanie elektryczne
kocioł na biomasę (pelet)
Moc kotła:
10 Rok produkcji kotła:
[kW]
nowa, rura PCV lub miedziana, temperatura czynnika do 50 C
11 Istniejąca instalacja centralnego ogrzewania:
stara, rury grube stalowe, temperatura czynnika powyżej 50 C
Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej (c.w.u.)
zbiornik, zasilenie z tej samej kotłowni co ogrzewanie
piecyk gazowy
terma elektryczna (zbiornik)
inne (podać jakie) :
elektryczne podgrzewacze przepływowe
Energia elektryczna - dane za pełny rok
12 Moc zamówiona na potrzeby obiektu
kW
kWh/rok
Roczne zużycie energii elektrycznej
Paliwa (gaz ziemny, węgiel, itp.) - dane za pełny rok
13 Zużycie gazu
m3/rok
Zużycie węgla
ton/rok
Zużycie biomasy
ton/rok
Informacje uzupełniające
14
Czy w budynku wykorzystywana jest energia odnawialna?
(jeśli TAK to wskaż typ)
TAK
pompa ciepła
kolektory słoneczne
NIE
ogniwa fotowoltaiczne
przydomowy wiatrak
NIE
TAK, gdy otrzymam dofinansowanie
TAK, gdy dofinansowanie wyniesie min. 50%
Nie wiem
TAK, nawet bez dofinansowania
kolektory słoneczne
pompa ciepła
Jeśli planujesz wymianę źródła ciepła lub montaż
ogniwa fotowoltaiczne
przydomowy wiatrak
16
odnawialnych źródeł energii to wskaż typ:
kocioł na biomasę (pelet)
UWAGA ! W ramach planowanej modernizacji źródła ciepła i/lub montażu odnawialnych źródeł energii można wybrać rozwiązanie
hybrydowe, np. pompa ciepła i fotowoltaika, kocioł na biomasę i fotowoltaika, itd.
15
Czy planujesz inwestycje w odnawialne źródła energii lub
wymianę źródła ciepła?
Ankietyzacja ma na celu ustalenie ilości chętnych gospodarstw domowych, dla których Urząd Gminy Stryszawa przygotuje projekt
dofinansowania modernizacji źródeł ciepła oraz montażu odnawilanych źródeł energii. Dane podane w ankiecie zostaną zweryfikowane
przez firmę, która na zlecenie Urzędu Gminy przygotowuje projekt.
Liczba miejsc w projekcie jest ograniczona i decyduje kolejność złożenia ankiety !
Pomoc przy wypełnieniu ankiety: Robert Wielgosz
Daniel Kulwas
Ankietę prosimy złożyć w Urzędzie Gminy Stryszawa lub wysłać mailem na adres:
Tel. 785 505 601
Tel. 785 507 601
[email protected]
Działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. nr 101 z 2015r. Poz. 2135 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych przez Urząd Gminy Stryszawa na potrzeby przygotowania projektu. Dane osobowe gromadzone są przez Urząd Gminy Stryszawa, 34-205 Stryszawa 17.
Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; zostałem poinformowany o przysługujacym mi prawie dostępu do moich danych i ich poprawianiu.