deklaracja_uczestnictwa_12.01.16 Przed

DEKLARACJA UDZIAŁU w „Planie Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy
Stryszawa 2015-2020 z horyzontem długoterminowym do 2030 roku”
Mieszkańców Gminy, zainteresowanych dofinansowaniem do wymiany starego źródła ciepła na nowy
wysokosprawny kocioł (węglowy, gazowy, olejowy, na biomasę, energie elektryczną), prosimy
o złożenie wstępnej deklaracji udziału w „Planie Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Stryszawa
2015-2020 z horyzontem długoterminowym do 2030 roku”.
Wypełnioną deklarację należy złożyć w sekretariacie Urzędu Gminy Stryszawa w godzinach pracy
urzędu do dnia 29 lutego 2016r.
Imię i Nazwisko:……………………………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………
(budynku, w którym planowana jest wymiana źródła ciepła)
Telefon kontaktowy:………………………………………..mail :…………………………………………………..
1. Rodzaj budynku mieszkalnego (zaznaczyć właściwe)
□budynek jednorodzinny
□ budynek wielorodzinny
2. Rok budowy / wiek budynku: ………………
3. Liczba osób zamieszkujących:………………
4. Powierzchnia ogrzewana: (m2) :……………
5. Liczba kondygnacji: ……………………….
6.
Ocieplenie ścian:
7. Ocieplenie dachu :
8. Okna:
9.
□ tak
□ tak
□ PCV
□ nie □ częściowe
□ nie □ częściowe
□ drewniane □ nowe □ stare (wymagają wymiany)
Czy w budynku wykorzystywana jest energia odnawialna ? (np. kolektory słoneczne, ogniwa fotowoltaniczne, pompy ciepła)
□ Nie
□ Tak, jakie?..........................................
10. Rodzaj obecnie stosowanego ogrzewania budynku (źródło ciepła):
□ centralne ogrzewanie w budynku
□ miejscowe ogrzewanie w pomieszczeniach (np. piece kaflowe)
□ inne :……………………………………………………………………………………………………
11. Rok produkcji (kotła, pieca) …………… 12. Moc źródła ciepła (kotła, pieca) w kW:……………
13. Rodzaj i szacunkowa ilość stosowanego paliwa do ogrzewania budynku. (zaznaczyć co najmniej
jedną odpowiedź i wpisać ilość; w przypadku stosowania więcej niż jednego paliwa należy je
zaznaczyć)
□ węgiel……………ton /rok
□ drewno………….m3 /rok
□ olej opałowy…………..m3 /rok □ pellet ………….ton /rok
□ inne (jakie?) …………. .. ilość: …………………………
□ gaz…………… m3 /rok
□ prąd……… kWh /rok
14. Ciepła woda - sposób podgrzewania (w przypadku stosowania więcej niż jednego sposobu
podgrzewania ciepłej wody, należy je zaznaczyć):
□ to samo źródło co ogrzewanie □ piecyk gazowy □ podgrzewacz elektryczny
□ kolektory słoneczne
□ inny:……………………………………………………
15. Planuję wymianę dotychczasowego wyżej opisanego źródła ciepła (kotła, pieca, kominka itp.) na:
□ kocioł na ekogroszek (odpowiadający 5 klasie wg normy PN-EN 303-5:2012 o sprawności energetycznej ⩾87%)
□ kocioł na biomasę (np. pellet)
□ kocioł gazowy
□ kocioł olejowy
□ piec zasilany prądem elektrycznym
Planowany termin przeprowadzenia modernizacji:
□ 2016 □2017 □2018 □później
Po zapoznaniu się z wstępnymi warunkami określonymi w załączniku do deklaracji, deklaruję swój
udział
w
„Planie
Gospodarki
Niskoemisyjnej
dla
Gminy
Stryszawa
2015-2020
z horyzontem długoterminowym do 2030 roku”, polegający na likwidacji stałego źródła ciepła opalanego
paliwem stałym oraz trwałym jego zastąpieniu przez nowe źródło ciepła wskazane w punkcie
15 Deklaracji.
Równocześnie zobowiązuję się dopełnić wszelkich formalności wynikających z obowiązujących
przepisów prawa związanych z modernizacją ogrzewania budynku mieszkalnego.
Przyjmuję do wiadomości, że warunkiem realizacji Programu jest pozyskanie środków finansowych
przez Gminę Stryszawa oraz spełnienie warunków stawianych przez Instytucje udzielające
dofinansowania.
…………………………………………
(data i podpis)