Jak białka wpływają na poprawę rozwoju wcześniaków

Jak białka wpływają na poprawę rozwoju wcześniaków
W.E. Corpeleijn, C.H. van den Akker, J.A. Roelants
and J.B. van Goudoever
Aminokwasy i białka odgrywają bardzo ważną rolę w procesie wzrostu i rozwoju
organizmu. Poza tym, że biorą udział w syntezie tkanek, aminokwasy i białka wzmacniają
system obronny organizmu oraz odgrywają kluczową rolę w procesach metabolicznych. Po
przyjściu na świat wcześniaka, rolą neonatologa jest dostarczenie dziecku pokarmu w
odpowiedniej ilości i jakości. Coraz lepiej rozumiemy fakt, iż aminokwasy, w fazie
neonatalnej życia dziecka, mają krótko- i długookresowy wpływ na jego rozwój. W krótkiej
perspektywie, niedożywienie może zwiększyć podatność na choroby zakaźne, choroby płuc
spowodowane niższą zdolnością tkanek do regeneracji, spowodować osłabienie mięśni oraz
spowolnione dojrzewanie jelit lub mózgu. Przyczyny nieadekwatnej ilości pokarmu
dostarczonego do organizmu wynikają m.in. z obawy o brak tolerancji dla pokarmów
dostarczanych drogą przewodu pokarmowego i pozajelitowo. Ponadto, spożycie płynów jest
ograniczone by zminimalizować skutki współistniejących często powikłań, takich, jak
przetrwały przewód tętniczy i czy choroby układu oddechowego. Po trzecie zmniejszenie
ilości przyjmowanego pokarmu powodują choroby noworodków o ostrym przebiegu, takie,
jak sepsa czy martwicze zapalenie jelita cienkiego, a także schorzenia metaboliczne, np. ostra
mocznica.
Po przedwczesnym urodzeniu niedojrzałe jelita wcześniaka nie są w stanie tolerować
dużych ilości składników pokarmowych, które są nieodzowne do zapewnienia optymalnego
rozwoju. Dlatego odpowiednie ilości aminokwasów wraz z odpowiednią ilością energii,
powinny być podawane pozajelitowo. Dowiedziono, iż podawanie aminokwasów od chwili
urodzenia jest przez wcześniaki dobrze tolerowane i pomaga odwrócić negatywny bilans
azotowy w kierunku anabolizmu oraz zwiększa stężenie aminokwasów w osoczu do
poziomów referencyjnych dla płodu i noworodka. Inne korzyści, poza zwiększeniem
anabolizmu, to redukcja stresu oksydacyjnego przez regulację syntezy glutationu.
Dodatkowo, przyspieszona synteza np. albumin po podaniu aminokwasów, może wpływać na
przyspieszony transport i zdolność wiązania potencjalnie toksycznych poziomów bilirubiny
lub leków. Stephens i in. wykazali, że u wcześniaków z ekstremalnie małą urodzinową masą
ciała, po zabezpieczeniu leczenia adekwatnego do stanu pacjenta, wzrost spożycia białka o
1g/kg dziennie w pierwszym tygodniu życia wpływał na wzrost wskaźnika IQ o 8.2 punktu w
wieku 18 miesięcy. Badań w grupie noworodków urodzonych przed końcem 26 tygodnia
ciąży jest jednak bardzo mało, dlatego powinno się zachować dużą ostrożność w podawaniu
białka w dużych dawkach.
Pomimo powyższych korzyści, całkowite odżywianie pozajelitowe jest potencjalnie
związane z takimi komplikacjami jak sepsa i cholestaza. Dlatego jest nieodzowne aby dążyć
do jak najszybszego osiągnącia stanu pozwalającego na podawanie pokarmu drogą przewodu
pokarmowego. Wcześniaki karmione mlekiem matki tolerują pełne karmienie dojelitowe
wcześniej w porównaniu z dziećmi karmionymi mlekiem modyfikowanym. Uważa się, że
biologicznie aktywne białka obecne w mleku kobiecym, ale nie w modyfikowanym, takie jak
IGF-I, IGF-II, EGF, stymulują dojrzewanie jelit wcześniaka. Obserwuje się także pozytywne
efekty działania innych białek mleka kobiecego – mogą one na przykład wspierać trawienie i
wchłaniania składników pokarmowych (np. lipaza) czy wspierać układ odpornościowy (np.
immunoglobuliny). Ogólnie mleko kobiece nie zawiera jednak wystarczająco dużo białka (i
energii), by sprostać wymaganiom niemowlęcia urodzonego z bardzo małą masą ciała.
Dlatego wykorzystywane są suplementy zawierające dodatkowe białko i węglowodany, a
także witaminy i składniki mineralne. Warto jednak zauważyć, że przez wzmacnianie mleka
matki w taki sposób do diety niemowlęcia są włączane białka mleka krowiego. W oparciu o
fakt, że u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym częściej występuje martwicze
zapalenie jelita cienkiego, można postawić hipotezę, że nie dzieje się tak ze względu na
ochronne właściwości mleka kobiecego, ale raczej uczulającego lub zakłócającego efektu
białka mleka krowiego. To, czy dieta całkowicie oparta na mleku kobiecym daje przewagę
nad dietą częściowo opartą na białku mleka krowiego musi zostać potwierdzone w szeroko
zakrojonych, randomizowanych badaniach.
Wcześniaki przychodzą na świat w momencie, który charakteryzuje się szybkim
wzrostem mózgu i ciała. Duże ilości aminokwasów i innych substancji odżywczych
potrzebnych do osiągnięcia tego szybkiego wzrostu są w czasie życia płodowego dostarczane
przez pępowinę. W chwili przedwczesnych narodzin ta droga dostarczania pokarmu staje się
niedostępna i jeśli podaż pokarmu nie jest w sposób właściwy zapewniona zaraz po
urodzeniu, noworodek cierpi z powodu niedożywienia co może wpłynąć na zahamowanie
jego rozwoju. Jest coraz więcej dowodów na to, że gdy organizm jest narażony na
niedożywienie w okresie płodowym lub niemowlęcym, w późniejszym życiu może mieć
obniżone zapotrzebowanie na pokarm poprzez dopasowanie regulacji hormonalnej i
metabolizmu. Te skorygowane poziomy zapotrzebowania powodują, że jednostka jest
bardziej podatna na zachorowanie na cukrzycę i zespół metaboliczny w późniejszym życiu.
Dlatego, adekwatne odżywianie we wczesnym okresie życia może być uznane za sposób na
zapobieganie występowania chorób w życiu dorosłym.
Bilbliografia:
1. Lafeber HN, Westerbeek EA, van den Berg A, et al: Nutritional factors influencing
infections in preterm infants. J Nutr 2008;138:1813S–1817S.
2. Bhatia J, Parish A: Nutrition and the lung. Neonatology 2009;95:362–367.
3. Commare CE, Tappenden KA: Development of the infant intestine: implications for
nutrition support. Nutr Clin Pract 2007;22:159–173.
4. Berni Canani R, Passariello A, Buccigrossi V, et al: The nutritional modulation of the
evolving intestine. J Clin Gastroenterol 2008;42(suppl 3):S197–S200.
5. Vasu V, Modi M: Assessing the impact of preterm nutrition. Early Hum Dev
2007;83:813–818.
6. te Braake FW, van den Akker CH, Wattimena DJ, et al: Amino acid administration to
premature infants directly after birth. J Pediatr 2005;147:457–461.
7. Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, et al: Aggressive early total parental nutrition in
low-birth-weight infants. J Perinatol 2004;24:482–486.
8. Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay WW Jr: Effect of low versus high
intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal
period. Pediatr Res 2003;53:24–32.
9. Te Braake FW, Schierbeek H, de Groof K, et al: Glutathione synthesis rates after
amino acid administration directly after birth in preterm infants. Am J Clin Nutr
2008;88:333–339.
10. van den Akker CH, te Braake FW, Schierbeek H, et al: Albumin synthesis in premature
neonates is stimulated by parenterally administered amino acids during the first days
of life. Am J Clin Nutr 2007;86:1003–1008.
11. Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, et al: First-week protein and energy intakes are
associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight
infants. Pediatrics 2009;123:1337–1343.
12. Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, et al: Human milk consumption and full enteral
feeding among infants who weigh </= 1250 grams. Pediatrics 2008;121:e1528–
e1533.
13. Elmlinger MW, Hochhaus F, Loui A, et al: Insulin-like growth factors and binding
proteins in early milk from mothers of preterm and term infants. Horm Res
2007;68:124–131.
14. Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, et al: An exclusively human milk-based diet is
associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and
bovine milk-based products. J Pediatr 2010;156:562–567e1.