II. Dane o funkcjonalności STAN PSYCHICZNY PACJENTA OCENA

II. Dane o funkcjonalności STAN PSYCHICZNY PACJENTA OCENA

I. Dane Identyfikujące pacjenta
PESEL
B
Z
R
E
Bezrobotny
Czynny
zawodowo
Renta
Emerytura
I. Dane Identyfikujące pacjenta
PESEL
B
Z
R
E
Bezrobotny
Czynny
zawodowo
Renta
Emerytura
Nazwisko
Imiona
Nazwisko
Imiona
Dane opiekuna/przedstawiciela ustawowego
Instytucja opiekująca się chorym
Dane opiekuna/przedstawiciela ustawowego
Instytucja opiekująca się chorym
Przebyte choroby:
ObciąŜenia dziedziczne:
Przebyte choroby:
ObciąŜenia dziedziczne:
Główne dolegliwości:
Główne dolegliwości:
Pobyty w szpitalach i operacje:
Pobyty w szpitalach i operacje:
Sprzęt pomocniczy do pielęgnacji:
Sprzęt pomocniczy do pielęgnacji:
II. Dane o funkcjonalności
II. Dane o funkcjonalności
STAN PSYCHICZNY PACJENTA
Kontakt
słowny
Rzeczowy /Powierzchowny /Wymuszony
/Ograniczony /Bez kontaktu
Mowa
Głośna/Cicha/Powolna/Szybka/Niewyraźna
/Porozumiewanie się na piśmie/ Gesty
Poprawa /Trudności w budowie zdań/
Alogiczne pojedyncze wyrazy/ Oderwanie
od treści rozmowy
Spokojnie/ Swobodnie/Niespokojnie/
Lękliwie /Agresywne/Apatia
Dostosowany do sytuacji /Pogodny/
Euforyczny /ObniŜony /Płaczliwy/
Depresyjny /Nieufny
Formy
wypowiedzi
treści
Zachowanie
Nastrój
śywa /Opanowana /Uboga /Grymasy/Tiki
Mimika i
gestykulacja
Skupiona /Trudności w skupieniu uwagi/
Uwaga/
koncentracja Całkowita dekoncentracja
Pamięć
Uwagi
Bez zaburzeń /Trudności w zapamiętaniu
/ Nie pamięta zdarzeń przeszłych /Nie
pamięta zdarzeń świeŜych /luki pamięciowe/
konfabulacje
WZÓR
OCENA SAMOOPIEKI
Pełna zdolność do samoopieki
Ograniczona
Znacznie ograniczona
Brak zdolności do samoopieki
.Uczulenia:
STAN PSYCHICZNY PACJENTA
Kontakt
słowny
Rzeczowy /Powierzchowny /Wymuszony
/Ograniczony /Bez kontaktu
Mowa
Głośna/Cicha/Powolna/Szybka/Niewyraźna
/Porozumiewanie się na piśmie/ Gesty
Poprawa /Trudności w budowie zdań/
Alogiczne pojedyncze wyrazy/ Oderwanie
od treści rozmowy
Spokojnie/ Swobodnie/Niespokojnie/
Lękliwie /Agresywne/Apatia
Dostosowany do sytuacji /Pogodny/
Euforyczny /ObniŜony /Płaczliwy/
Depresyjny /Nieufny
Formy
wypowiedzi
treści
Zachowanie
Nastrój
Szczepienie i stosowanie surowicy:
WZW, Td i inne:
Nałogi: kawa, papierosy, alkohol, lekozaleŜność,
śywa /Opanowana /Uboga /Grymasy/Tiki
Mimika i
gestykulacja
Skupiona /Trudności w skupieniu uwagi/
Uwaga/
koncentracja Całkowita dekoncentracja
Pamięć
itp
Uwagi
Bez zaburzeń /Trudności w zapamiętaniu
/ Nie pamięta zdarzeń przeszłych /Nie
pamięta zdarzeń świeŜych /luki
pamięciowe/ konfabulacje
OCENA SAMOOPIEKI
Pełna zdolność do samoopieki
Ograniczona
Znacznie ograniczona
Brak zdolności do samoopieki
.Uczulenia:
Szczepienie i stosowanie surowicy:
WZW, Td i inne:
Nałogi: kawa, papierosy, alkohol, lekozaleŜność, itp
dane i podpis
pielęgniarki
Tętno:
prawidłowe
zab. rytmu
bradykardia
tachykardia
RR:
prawidłowe
nieprawidłowe
leczone
nie leczone
Perfuzja
prawidłowa
zaburzona
„zimny pot”
Obwodowa: ochłodzenie obwodowe
skóra marmurowa
Obrzęki: brak
uogólnione
miejscowe
stałe
okresowe
Omdlenia:
tak
nie
CięŜar ciała: prawidłowy
niedowaga
nadwaga
otyłość
BMI
Jama
bez zmian owrzodzona
pleśniawki
język obłoŜny
ustna :
Apetyt:
brak
prawidłowy
wzmoŜony
zmniejszony
Pragnienie: prawidłowe
wzmoŜone
zmniejszone
Wydalanie: prawidłowe
zaparcia
biegunka
inne
Dolegliwości: brak
trudności w połykaniu zgaga
odbijanie
nudności
wymioty
wzdęcia
inne
Dieta:
nie wymaga
Mocz ilość: norma
wielomocz
skąpomocz
bezmocz
Trudności
utrudniony odpływ
pieczenie
w oddawaniu moczu
nietrzymanie
Cykl miesiączkowy: regularny
nieregularny
menopauza
Krwawienie
bolesne
niebolesne
obfite
miesiączkowe:
mierne
skąpe
norma
Ostatnie badanie ginekologiczne:
Poruszanie się: samodzielnie
ograniczone
z pomocą
Ruchomość w stawach: pełna
ograniczona
Sprawność fizyczna:
dobra
ograniczona
Postawa ciała:
prawidłowa
nieprawidłowa
Inne:
brak
obrzęki
zaczerwienienia
Wzrok:
prawidłowy
niedowidzenie
ślepota
inne
Słuch:
prawidłowy
niedosłyszenie
głuchota
inne
Świadomość brak
pełna
ograniczona
Sen:
prawidłowy zaburzony
Skóra:
czysta
brudna
sucha
wilgotna
blada
uszkodzona
zaŜółcona
zaczerwieniona
siniczna
inna
OdleŜyny :
tak
nie
zwiększone ryzyko wystąpienia
Umiejscowienie:
.
Układ
oddechowy
wysiłkowa
Układ
krąŜenia
Oddech : prawidłowy przyspieszony
zwolniony spłycony
pogłębiony stridor
przez nos
przez usta
Plwocina : bez zmian
pienista
ropna
krwista
śluzowa
Kaszel :
suchy
Duszność:
brak
WZÓR
data
dane i podpis
pielęgniarki
wilgotny
spoczynkowa
stały
napadowy
wysiłkowa
Tętno:
prawidłowe
zab. rytmu
bradykardia
tachykardia
RR:
prawidłowe
nieprawidłowe
leczone
nie leczone
Perfuzja
prawidłowa
zaburzona
„zimny pot”
Obwodowa: ochłodzenie obwodowe
skóra marmurowa
Obrzęki: brak
uogólnione
miejscowe
stałe
okresowe
Omdlenia:
tak
nie
CięŜar ciała: prawidłowy
niedowaga
nadwaga
otyłość
BMI
Jama
bez zmian owrzodzona
pleśniawki
język obłoŜny
ustna :
Apetyt:
brak
prawidłowy
wzmoŜony
zmniejszony
Pragnienie: prawidłowe
wzmoŜone
zmniejszone
Wydalanie: prawidłowe
zaparcia
biegunka
inne
Dolegliwości: brak
trudności w połykaniu zgaga
odbijanie
nudności
wymioty
wzdęcia
inne
Dieta:
nie wymaga
Mocz ilość: norma
wielomocz
skąpomocz
bezmocz
Trudności
utrudniony odpływ
pieczenie
w oddawaniu moczu
nietrzymanie
Cykl miesiączkowy: regularny
nieregularny
menopauza
Krwawienie
bolesne
niebolesne
obfite
miesiączkowe:
mierne
skąpe
norma
Ostatnie badanie ginekologiczne:
Poruszanie się: samodzielnie
ograniczone
z pomocą
Ruchomość w stawach: pełna
ograniczona
Sprawność fizyczna:
dobra
ograniczona
Postawa ciała:
prawidłowa
nieprawidłowa
Inne:
brak
obrzęki
zaczerwienienia
Wzrok:
prawidłowy
niedowidzenie
ślepota
inne
Słuch:
prawidłowy
niedosłyszenie
głuchota
inne
Świadomość brak
pełna
ograniczona
Sen:
prawidłowy zaburzony
Skóra:
czysta
brudna
sucha
wilgotna
blada
uszkodzona
zaŜółcona
zaczerwieniona
siniczna
inna
OdleŜyny :
tak
nie
zwiększone ryzyko wystąpienia
Umiejscowienie:
Dotyczy
kobiet
spoczynkowa
napadowy
Układ pokarmowy
brak
stały
Układ moczowo
płciowy
Duszność:
wilgotny
Układ
mięśni.szkieletowy
suchy
Inne
Kaszel :
Dotyczy
kobiet
Układ
oddechowy
Układ
krąŜenia
Układ pokarmowy
Układ moczowo
płciowy
Układ
mięśni.szkieletowy
Inne
data
Oddech : prawidłowy przyspieszony
zwolniony spłycony
pogłębiony stridor
przez nos
przez usta
Plwocina : bez zmian
pienista
ropna
krwista
śluzowa
.