Palenie papierosów w samoocenie kobiet ciężarnych

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 3, 152-160, 2013
Palenie papierosów w samoocenie kobiet ciężarnych
MARIOLA KRZYŚCIN1, MAKSYMILIAN KULZA2, MAREK CHUCHRACKI3,
WIESŁAW MARKWITZ 1, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ1
Streszczenie
Dzieci w okresie życia prenatalnego mogą być narażone na składniki dymu tytoniowego za sprawą aktywnego palenia
papierosów oraz poprzez bierne wdychanie dymu papierosowego przez ich matki. Udowodniono udział składników
dymu tytoniowego w rozwoju szeregu powikłań ciążowych. Celem pracy była ocena zgodności deklarowanych
danych uzyskanych z ankiety ze stężeniem metabolitu nikotyny – kotyniny w surowicy krwi oraz we krwi pępowinowej wśród kobiet ciężarnych, a także ocena wpływu palenia papierosów na stan urodzeniowy noworodka. Stężenie
kotyniny oznaczano metodą wysokosprawnej chromatografii cieczowej z detekcją spektrofotometryczną z użyciem
norefedryny jako wzorca wewnętrznego, po uprzedniej ekstrakcji z wykorzystaniem techniki ciecz-ciecz. Badaniami
objęto 106 kobiet, które na podstawie deklarowanych danych oraz na podstawie stężeń kotyniny przydzielono do
trzech grup: grupa I – aktywnie palących papierosy (n = 27), grupa II – narażonych na bierne wdychanie dymu tytoniowego (n = 32) oraz grupa III – kobiet niemających kontaktu z dymem tytoniowym (n = 47). U pacjentki negującej
kontakt z dymem oraz dwóch przyznających się jedynie do biernego narażenia na wdychanie dymu tytoniowego (ETS
– ang. Environmental Tobacco Smoke) wykazano wysoki poziom kotyniny we krwi i na tej podstawie zakwalifikowano
je do grupy aktywnie palącej papierosy. Średnie stężenie kotyniny w surowicy kobiet z grupy I wynosiło 129,6 ± ng/ml,
grupy II – 5,1 ng/ml, natomiast we krwi pępowinowej odpowiednio 92,9 ng/ml i 1,8 ng/ml. U wszystkich pacjentek
z grupy kontrolnej stężenie kotyniny było poniżej poziomu wykrywalności. Na podstawie przeprowadzonych badań
wykazano niższe stężenia kotyniny we krwi pępowinowej w stosunku do surowicy ciężarnych, co świadczy o pewnej
roli łożyska w metabolizmie nikotyny i jej metabolitów. Wykazana dodatnia korelacja pomiędzy tymi stężeniami jest
dowodem na bezpośrednie narażenie płodu na składniki dymu z papierosów palonych przez matkę.
Słowa kluczowe: tytoń, ciąża, kotynina, palenie papierosów
Wstęp
Palenie tytoniu uważane jest za jedno z najpoważniejszych współczesnych zagrożeń cywilizacyjnych. Straty
ponoszone przez społeczeństwo oraz gospodarkę światową są ogromne ze względu na rozpowszechnienie tego
zjawiska. Obecnie na świecie pali 1/3 ludności powyżej
piętnastego roku życia, a co roku wypalanych jest około
sześć trylionów sztuk papierosów. Pomimo tego, iż w krajach rozwiniętych w ciągu ostatnich 20 lat obserwuje się
tendencję malejącą (średnio o ok. 20%), to ogólna liczba
wypalanych papierosów na świecie wciąż jest bardzo
wysoka. Bazując na danych statystycznych, około 80% ludzi palących papierosy żyje w krajach rozwijających się,
z tego 360 milionów w Chinach. Chiny są jednocześnie
największym producentem papierosów na świecie, a konsumpcja tytoniu w tym kraju systematycznie wzrasta
w tempie około 3% rocznie [1]. Pomimo starań nakierowanych na ograniczenie nałogu, światowa liczba palaczy
wciąż wzrasta, szczególnie w biedniejszych grupach społecznych. Prognozy na najbliższe 15 lat wskazują, iż zdrowotne, ekonomiczne oraz społeczne skutki palenia tytoniu
będą się jeszcze bardziej potęgowały [2].
Obecnie w Polsce papierosy pali około 9 mln ludzi,
czyli około 29% populacji ludzi dorosłych. W ostatnich 30
1
latach obserwowano stopniowe ograniczenie liczby wypalanych papierosów, jednak w ciągu ostatniej dekady
zaznaczyło się zmniejszenie tempa tego spadku. Według
statystyk przeprowadzonych w 2007 roku do codziennego
palenia przyznaje się około 34% Polaków i 23% Polek [3, 4].
Chociaż koszty nałogu wydają się wysokie, w Polsce jest
dwa razy mniej palaczy w grupie osób osiągających wysokie dochody miesięczne (27%), w stosunku do najbiedniejszych (55%) [5-7]. Niepokojącym jest fakt, że coraz
młodsi ludzie sięgają, a następnie uzależniają się od palenia papierosów. Każdego dnia około 500 młodych ludzi
rozpoczyna palenie papierosów w Polsce. Średni wiek
inicjacji palenia jest nieco odmienny dla obu płci. Ze statystyk przeprowadzonych w 2003 roku wynika, że 64%
chłopców i 53% dziewcząt w wieku 13-15 lat i odpowiednio
30% i 21% dzieci przed ukończeniem dziesiątego roku życia
podjęło już próbę palenia papierosów [3, 6].
Chociaż niekorzystny wpływ palenia tytoniu przez ciężarne został bardzo dobrze udokumentowany, każdego
roku w Polsce rodzi się około sto tysięcy dzieci, narażonych na składniki dymu w trakcie życia płodowego. Z pozostałych ciężarnych około połowa, narażona jest na
bierne wdychanie dymu papierosowego. Bierne palenie
tytoniu to problem tak poważny, że doczekał się angiels-
Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Laboratorium Badań Środowiskowych, Klinika i Zakład Toksykologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
3
Centralne Laboratorium Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
Palenie papierosów w samoocenie kobiet ciężarnych
kiego terminu naukowego „second hand smoker”, co dosłownie oznacza „palacz z drugiej ręki” lub (ETS), czyli środowiskowe palenie tytoniu. ETS po piciu alkoholu i aktywnym paleniu papierosów, uważane jest za trzecią co do
częstości przyczynę zgonów możliwych do uniknięcia. Do
biernej ekspozycji na składniki dymu tytoniowego najczęściej dochodzi we własnym środowisku domowym.
Obliczono, że człowiek niepalący, przebywając przez
jedną godzinę w zadymionym pomieszczeniu, średnio
przyswaja taką ilość nitrozoamin, jaka znajduje się w strumieniu głównym jednego papierosa z filtrem, a benzopirenu tyle, ile pochłonąłby wypalając 4 papierosy. Oszacowano, ze osoba narażona na codzienne wdychanie
dymu tytoniowego ma wyższe o 15% ryzyko wcześniejszego zgonu w porównaniu z osobą bez takiej ekspozycji [8]. Tylko niespełna połowa palących Polek, rzuca
nałóg w czasie ciąży [7, 4].
Skutki narażenia na wdychanie dymu papierosowego
dla wzrastającego płodu są wszechstronne, najczęściej wymienia się tu spowolnienie wzrastania, niedorozwój niektórych narządów (np. układu oddechowego), zmniejszona
odporność, większa zachorowalność na zapalenia płuc,
częstsze występowanie astmy oskrzelowej, a także poporodowe objawy głodu nikotynowego. U dzieci matek palących
obserwuje się zwiększoną tolerancję nikotyny oraz częstsze
uzależnienie się od nikotyny w przyszłości [3, 7].
Najprostszą i najczęściej stosowaną metodą pozyskiwania informacji o nałogu i nawykach palenia tytoniu jest
ankieta. Badania takie podlegają znacznym ograniczeniom
wynikającym z niedostatecznej ilości, bądź źle sformułowanych pytań, błędów w ocenie konsumpcji tytoniu oraz
chęci zatajania niektórych informacji. Z obawy przed krytyką społeczną kobiety ciężarne szczególnie często zatajają
fakt palenia papierosów. W celu oceny stopnia uzależnienia i oszacowania wpływu dymu tytoniowego na stan zdrowia osoby badanej, ważne jest określenie stopnia ekspozycji na dym oraz historia palenia tytoniu. Proces uwiarygodnienia podawanych informacji w ankiecie najczęściej
polega na obiektywizacji wyników poprzez oznaczenie
metodami laboratoryjnymi biologicznych markerów narażenia na dym tytoniowy [9]. Idealny marker powinien cechować się dużą specyficznością, prostotą oznaczenia,
niską ceną oraz stałym stosunkiem ilościowym w odniesieniu do innych składników dymu. O przydatności danej
substancji jako markera decyduje dokładność pomiaru
analitycznego w danym materiale biologicznym, umożliwiająca ilościową ocenę przyswojonego związku chemicznego przez organizm.
Cząsteczkami dymu pełniącymi rolę biomarkerów mogą być: metabolity wielonienasyconych węglowodorów
aromatycznych, N-nitrozoaminy oraz addukty hemoglobiny z 4-aminobifenylu. Ponieważ jednak oznaczanie tych
związków wiąże się z zastosowaniem bardzo zaawansowanych metod analitycznych, nie znalazły one szerokiego
zastosowania. W praktyce najczęściej wykorzystuje się
153
oznaczanie stężenia nikotyny, metabolitów nikotyny (kotyniny oraz trans 3’-hydroksykotyniny), wydychanego tlenku węgla (II), karboksyhemoglobiny i tiocyjanidów, związków, które nadają się do oceny stopnia zarówno aktywnego, jak i biernego palenia tytoniu w różnych tkankach,
najczęściej w ślinie, krwi lub w moczu [9-11]. Oznaczanie
poziomu nikotyny w płynach ustrojowych jest jednak
znacznie ograniczone ze względu na jej dość krótki okres
półtrwania (ok. 2,5 godziny). Związkiem znacznie bardziej
trwałym jest kotynina, której okres półtrwania wynosi około 17 godzin. Stężenie kotyniny w ślinie jest wysoko skorelowane z jej stężeniem w surowicy, natomiast w moczu poziom metabolitu jest nawet do 6 razy wyższy [12].
W przedstawionej pracy podjęto próbę oceny zgodności informacji o nałogu palenia tytoniu lub biernym paleniu pozyskanych z ankiety w stosunku do stężenia kotyniny oznaczonej w surowicy matek oraz we krwi pępowinowej. Dodatkowo podjęto próbę oceny stopnia przechodzenia kotyniny przez łożysko na podstawie różnicy
stężeń kotyniny w surowicy matki oraz we krwi pępowinowej.
Materiał i metody
Badaniu poddano 106 kobiet ciężarnych w ciąży donoszonej, które zgłosiły się do Oddziału Porodowego Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu
Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
z powodu rozpoczynającego się porodu. Zgodę na przeprowadzenie badań nr 31/10 wydała Komisja Bioetyczna
przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w dniu 7 stycznia 2010 roku. Dobór pacjentek do badania odbywał się w sposób losowy. Elementami wykluczającymi były porody przed 37. i po skończonym 42. tygodniu ciąży, ciąże wielopłodowe oraz
wszelkie choroby przewlekłe rozpoznane przed obecną
ciążą. Po poinformowaniu o celowości i istocie badań
pacjentki wyraziły pisemną zgodę na udział w badaniu.
Następnie zostały poproszone o wypełnienie ankiety
określającej status socjoekonomiczny oraz informacje na
temat stosowania różnego typu używek i leków przed i w
trakcie obecnej ciąży. Zebrano również informacje na
temat narażenia na czynniki zewnętrzne, takie jak bierne
wdychanie dymu tytoniowego oraz kontakt z różnymi
substancjami chemicznymi. W następnym etapie pobrano
10 ml krwi od pacjentek, a bezpośrednio po porodzie 10 ml
krwi pępowinowej w celu oznaczenia poziomu kotyniny.
Krew odwirowano a nadsącz przechowywano w temperaturze !70EC. do czasu dalszej analizy.
Oznaczenie kotyniny w surowicy krwi
Po odmrożeniu próbek kotyninę poddano ekstrakcji
z surowicy przy użyciu techniki ciecz-ciecz, a następnie
oznaczono jej stężenie przy wykorzystaniu metody wysokosprawnej chromatografii cieczowej z detekcją spektrofotometryczną (HPLC) z użyciem norefedryny jako wzorca
154
M. Krzyścin, M. Kulza, A. Chuchracki, W. Markwitz , G.H. Bręborowicz
wewnętrznego. Wykazano liniowość metody w zakresie
stężeń 5-500 ng/ml, granica wykrywalności wynosiła
5 ng/ml, a granica oznaczalności 15 ng/ml. Współczynnik
powtarzalności oznaczeń kotyniny w stężeniu 10 i 300 ng/ml
był poniżej 10%.
Gazometria krwi pępowinowej
Do dwóch kapilar heparynizowanych pobrano osobno
krew z żyły i tętnicy pępowinowej. Badanie gazometryczne wykonano na aparacie Ciba-Corning będącym na wyposażeniu Oddziału Porodowego GPSK.
Analiza statystyczna wyników badań
Dane uzyskane z ankiety oraz poziom kotyniny w osoczu krwi matki oraz we krwi pępowinowej poddano analizie statystycznej. Obliczenia wykonano przy użyciu programu Statistica 10 firmy StatSoft oraz StaXact9 firmy Cytel.
Badane parametry opisano średnią arytmetyczną lub
medianą z odchyleniem standardowym oraz wartościami
minimalnymi i maksymalnymi. Do porównania zmiennych
zmierzonych na skali interwałowej, mających rozkład
zgodny z rozkładem normalnym oraz równe wariancje
zastosowano test t-Studenta. Dla zbadania zależności między cechami jakościowymi zastosowano test χ2. Do zbadania zależności między zmiennymi zmierzonymi na skali
interwałowej zastosowano współczynnik korelacji liniowej
r Pearsona.
Wyniki
Na podstawie przeprowadzonej ankiety do aktywnego
palenia papierosów przez całą ciążę przyznawały się 24
kobiety, 34 ciężarne deklarowały bierne narażenie na wdychanie dymu tytoniowego, natomiast 48 kobiet negowało
zarówno aktywny, jak i bierny kontakt z dymem tytoniowym. Ciężarne, które deklarowały zaprzestanie palenia
tytoniu w czasie ciąży, były traktowane jako kobiety niepalące. Dane na temat przebiegu ciąży, stwierdzonych powikłań i stosowanych leków zasięgnięto z wywiadu lekarskiego, natomiast informacje o przebiegu porodu i wynikach okołoporodowych z dokumentacji medycznej.
W całej grupie badanej do regularnego palenia papierosów przed ciążą przyznawało się 35,8% [38] kobiet,
w tym 10 kobiet biernie narażonych na wdychanie dymu
w czasie ciąży i 2 kobiety z grupy kontrolnej. Do czynnego
palenia w czasie całego okresu trwania ciąży przyznały się
24 kobiety (22,6%). Oznacza to, że 1/3 (36,8%) kobiet palących zdecydowała się na zerwanie z nałogiem w trakcie
trwania ciąży. Jako moment o podjęciu takiej decyzji najczęściej podawano pierwszą wizytę lekarską u ginekologa.
Narażenie na bierne wdychanie dymu tytoniowego
w czasie ciąży deklarowało 55 kobiet, co stanowi 51,9%
wszystkich badanych kobiet, w tym 34 ciężarne wdychały
dym z papierosów wypalanych przez inne osoby, natomiast 21 kobiet deklarowało bierne obok czynnego wdychania dymu. Najczęściej do ekspozycji na ETS dochodziło w środowisku domowym.
Zgodność informacji zebranych w wywiadzie dotyczących narażenia na dym tytoniowy z biochemiczną oceną
biomarkerów papierosów ocenioną na podstawie poziomów stężenia kotyniny w osoczu ciężarnych oceniono
bardzo wysoko. Ze względu na znaczne stężenie kotyniny
(>100 ng/ml) w surowicy dwóch kobiet oraz >80 ng/ml we
krwi pępowinowej w trzecim przypadku, zadecydowano
o przeniesieni i analizowaniu danych dwóch pacjentek
deklarujących bierne narażenie na dym oraz jednej negującej kontakt z dymem, do grupy kobiet czynnie palących
papierosy w trakcie obecnej ciąży. Na tej podstawie dokonano ostatecznego podziału na trzy grupy:
– Grupa I – aktywnie paląca papierosy w czasie ciąży
(n = 27)
– Grupa II – narażone na bierne wdychanie dymu papierosowego (n = 32)
– Grupa III – kobiety ciężarne nienarażone na składniki
dymu tytoniowego (n = 47).
W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę badanej
grupy ciężarnych. W badaniu wzięły udział kobiety w wieku od 18 do 42 lat (średnia 30,1, mediana 30 lat). Nie wykazano istotnych różnic w wieku pacjentek pomiędzy badanymi grupami.
Wykształceniem wyższym legitymowało się 40% pacjentek, średnim 36,8%, podstawowym 22,7%. Istotnie statystycznie więcej kobiet z wyższym wykształceniem deklarowało brak narażenia zarówno na czynne, jak i bierne
palenie tytoniu w czasie ciąży (p < 0,001) (tab. 1).
W badanej grupie 35 (33,0%) kobiet pracowało fizycznie, 50 (47,2%) umysłowo, natomiast 21 (19,9%) nie pracowało. Największy odsetek wśród kobiet niepalących pracował umysłowo, natomiast kobiety czynnie palące w czasie
ciąży najczęściej wykonywały pracę zawodową o charakterze fizycznym, jednakże zależność ta nie była statystycznie znamienna (tab. 1).
Zarówno czynie, jak i bierne palenie papierosów w czasie ciąży w podobnym odsetku odnotowano w rodzinach
bogatszych, jak i biedniejszych. Jednakże kobiety nienarażone na wdychanie dymu w czasie ciąży posiadły lepszy
status ekonomiczny. Różnica ta była istotna statystycznie
(p < 0,001) (tab. 1). Odsetek kobiet zamieszkujących wieś
i miasto w poszczególnych grupach był podobny i nie różnił się statystycznie (tab. 1).
W 69,8% przypadków (72 kobiety) ciąża została zakończona porodem fizjologicznym, w 19,8% (21 kobiet) cięciem cesarskim, natomiast w 10,4% (11 kobiet) porodem
operacyjnym z zastosowaniem wyciągacza próżniowego.
Sposób zakończenia ciąży nie różnił się statystycznie
w poszczególnych grupach (tab. 2).
Obecność zielonego płynu owodniowego odnotowano
w 20 przypadkach. Palenie papierosów nie zwiększało ryzyka wcześniejszego wydalania smółki przez płód (tab. 2).
Wystąpienie objawów zagrożenia życia płodu definiowanych jako obecność deceleracji w KTG okazało się nie
mieć związku z paleniem tytoniu (tab. 2).
155
Palenie papierosów w samoocenie kobiet ciężarnych
Wykazano istotnie obniżoną masą urodzeniową dzieci
matek mających kontakt ze składnikami dymu tytonio-
wego (p < 0,05). Najmniejsze dzieci rodziły pacjentki aktywnie palące w czasie ciąży (tab. 2).
Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy (n = 106)
Badany parametr (jednostka)
Wiek pacjentki min-max (lata)
Grupa I (n = 27)
Grupa II (n = 32)
Grupa III (n = 47)
p
29,4 (20,39)
29,3 (18-42)
31,1 (24-41)
p-ns
Poziom wykształcenia n (%)
p < 0,001*
Zawodowe
12(44%)
10(37%)
5(19%)
Średnie
10(31%)
12(38%)
17(31%)
Wyższe
2(4%)
17(36%)
28(60%)
Charakter wykonywanej pracy n (%)
p-ns
Praca fizyczna
12(44%)
12(38%)
11(23%)
Praca umysłowa
7(26%)
14(44%)
29(62%)
Nie pracuje zawodowo
8(30%)
6(19%)
7(15%)
Rodzaj miejsca zamieszkania n (%)
p-ns
Duże miasto
14(56%)
17(53%)
24(51%)
Małe miasto
9(33%)
7(22%)
13(28%)
Wieś
4(15%)
8(25%)
10(21%)
< 700 zł
10(37%)
13(41%)
0
700-1500 zł
11(41%)
9(28%)
26(55%)
> 1500 zł
6(22%)
10(31%)
21(45%)
Dochód na członka rodziny n (%)
p < 0,001*
* gr I vs gr III
Tabela 2. Ocena przebiegu porodu oraz stanu noworodka
Badany parametr (jednostka)
Rodzaj porodu n(%)
Poród fizjologiczny
Wyciągacz próżniowy
Cięcie cesarskie
Masa płodu (gramy) ± SD
pH w tętnicy pępowinowej
pH w żyle pępowinowej
Punktacja w skali Apgar
Zielony płyn owodniowy n (%)
Deceleracje w KTG n (%)
Grupa I (n = 27)
Grupa II (n = 32)
Grupa III (n = 47)
19(70%)
1(4%)
7(26%)
3117 ± 496
7,27
7,33
10
3(11%)
8(30%)
22(69%)
3(9%)
7(22%)
3324 ± 549
7,27
7,35
10
7(22%)
8(25%)
33(70%)
7(15%)
7(15%)
3456 ± 567
7,26
7,32
10
10(21%)
17(36%)
p
p-ns
p < 0,05*
p-ns
p-ns
p-ns
p-ns
p-ns
* gr I vs gr III
Tabela 3. Stężenie kotyniny w surowicy ciężarnych
i we krwi pępowinowej
Grupa II
(n = 32)
Grupa
III
(n = 47)
p
Średnie stężenie
kotyniny w suro129,6 ± 111
wicy u ciężarnej
(0-391)
(ng/ml)
±SD (min-maks)
5,1 ± 4
(0-14)
0(0)
p < 0,001*
Średnie stężenie
kotyniny we krwi
92,9 ± 87,2
pępowinowej
(0-299)
(ng/ml)
± SD (min-maks)
1,8 ± 6
(0-10)
0(0)
p < 0,001*
Badany
parametr
(jednostka)
Grupa I
(n = 27)
* gr I vs gr II oraz gr I vs gr III
Ryc. 1. Zależność stężenia kotyniny we krwi pępowinowej w stosunku do jej stężenia kotyniny w surowicy u kobiet ciężarnych
[ng/ml], r = 0,82, p < 0,001
156
M. Krzyścin, M. Kulza, A. Chuchracki, W. Markwitz , G.H. Bręborowicz
Stan urodzeniowy noworodków oceniany według punktacji w skali Apgar oraz parametrami gazometrycznymi
tętnicy i żyły pępowinowej nie różnił się istotnie w poszczególnych grupach. Mediana punktacji przyznawanej
zarówno w 1. jak i w 5. minucie życia dzieci wynosiła 10
punktów w każdej z grup (tab. 2).
Średnie stężenie kotyniny w surowicy kobiet ciężarnych było wyższe w porównaniu do krwi pępowinowej
w grupie I oraz w grupie II (p < 0,05) (tab. 3). Dodatkowo
stwierdzono istnienie dodatniej (r = 0,82) korelacji międzystężeniem kotyniny we krwi pępowinowej w stosunku
do jej stężenia w surowicy u kobiet ciężarnych (ryc. 1).
Dyskusja
Dane dotyczące częstości palenia papierosów przez
kobiety ciężarne są rozbieżne i różnią się w zależności od
okresu ciąży, techniki badania oraz regionu gdzie było
przeprowadzane. W badaniach ankietowych do aktywnego
palenia w czasie ciąży najczęściej przyznaje się od 15-30%
kobiet ciężarnych [13, 14]. Przykładowo w kwestionariuszach zbieranych przez Florek w 2004, odsetek ciężarnych
deklarujących aktywne palenie papierosów przez całą
ciążę, sięgał 23,7%. W rzeczywistości liczba palaczek wydaje się wyższa, ponieważ część kobiet, z różnych przyczyn utaja fakt palenia. W celu osiągnięcia bardziej wiarygodnych wyników, ważnym jest dokładne poinformowanie
pacjentki o korzyściach wynikających z udzielania prawdziwych odpowiedzi oraz to, aby wypełnienie kwestionariusza odbywało się w warunkach anonimowych i jak
najbardziej intymnych. Weryfikacja danych ankietowych
o oznaczenie markerów dymu tytoniowego zwykle identyfikuje kolejne 5-10% ciężarnych aktywnie palących
papierosy [15]. Odsetek kobiet biernie narażonych na
wdychanie dymu tytoniowego w czasie ciąży jest jeszcze
większy i po weryfikacji biochemicznej sięga 70%. W przeprowadzonym badaniu własnym palenie papierosów deklarowało 22,4% pacjentek (n = 24), ale po analizie poziomów kotyniny w surowicy ciężarnych (>100 ng/ml)
u dwóch kobiet i krwi pępowinowej (> 80 ng/ml) w trzecim
przypadku, kolejne 3 osoby (2,8%) przesunięto do grupy
osób czynnie palących. Jedna z omawianych pacjentek
deklarowała bierne narażenie na wdychanie dymu a dwie
negowały kontakt z tytoniem.
Pomimo silnej krytyki społecznej stosunkowo niewiele
kobiet uzależnionych od tytoniu decyduje się na zaprzestanie palenia w czasie ciąży. Prowadzone kampanie antynikotynowe tylko w niewielkim stopniu odciągają od nałogu przyszłe matki. W zależności od źródła odsetek kobiet
rezygnujących z palenia w różnym okresie ciąży sięga od
5 do 30% [16]. Więcej (około 60%) pacjentek deklaruje
zmniejszenie liczby wypalanych papierosów w ciągu dnia
[17]. W grupie badanej do codziennego palenia papierosów przed ciążą przyznawało się 35,8% (n = 38) kobiet. 12
z nich (czyli 31,6%), deklarowało zaprzestanie palenia tytoniu w czasie jej trwania. Najczęściej decyzję o zaprzesta-
niu palenia podejmowano na wczesnym etapie ciąży bezpośrednio po pierwszej wizycie lekarskiej. Z palenia zrezygnowało najwięcej pacjentek, podających mniejszą liczbę
wypalanych papierosów w ciągu dnia (1 do 5), niemniej
w grupie tej były też takie pacjentki, które przed ciążą wypalały około 15 papierosów dziennie.
Udowodniono udział składników dymu tytoniowego
w patogenezie wielu schorzeń. Zmniejszenie masy urodzeniowej dzieci matek palących papierosy może wynikać
z częściej obserwowanej hipotrofii u płodu oraz ze skrócenia czasu trwania ciąży. Fakt, iż palące matki rodzą
mniejsze dzieci zaobserwowano dość dawno. Pierwsze
doniesienie o zwiększonym ryzyku hipotrofii płodu zostało
opublikowane w 1957 roku [18]. Obecnie szacuje się, że
w krajach rozwiniętych papierosy są najważniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka wystąpienia IUGR (ang.
Intra Uterine Growth Restriction). W dostępnych badaniach średnia różnica masy urodzeniowej dzieci matek
palących i niepalących wynosiła 250-370 gramów i wzrastała wraz ze zwiększeniem liczby dziennie wypalanych
papierosów [19], natomiast wśród kobiet biernie narażonych na ETS masa urodzeniowa płodów była niższa o około 30 g [20]. Na podstawie wyników przeprowadzonej metaanalizy Kramer oszacował, że obniżenie masy urodzeniowej noworodka wynosi 11,1 gramów na każdy papieros
dziennie wypalany w czasie ciąży przez jego matkę [21].
Jednakże w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju hipotrofii u
płodu najczęściej zaleca się kobietom ciężarnym nie samo
ograniczenie palenia ale całkowite wyeliminowanie nikotyny [22, 23]. Większość badań wskazuje, że zaprzestanie
palenia w pierwszym trymestrze trwania ciąży nie wpływa na masę urodzeniową dziecka. Istnieją poglądy, że
zmniejszona masa u noworodków palaczek tytoniu jest
spowodowana zmniejszeniem ich beztłuszczowej masy
ciała [22]. Handke i wsp. wykazali większe ryzyko rozwoju
IUGR u płodów aktywnych palaczek tytoniu. Względne
ryzyko wystąpienia IUGR oszacowano na poziomie 1,5 dla
ciężarnych palących od 1 do 5 papierosów dziennie i 3,7
dla kobiet palących ponad 5 papierosów dziennie [24].
Składniki dymu powodują gorsze utlenowanie łożyska
i tkanek płodu z powodu większego stężenia nieaktywnej
karboksyhemoglobiny, zaburzają proces placentacji łożyska, powodują nadmierne uwalnianie katecholamin przez
matkę, przez co dochodzi do obkurczania naczyń macicznych a także upośledzenia metabolizmu oksydacyjnego
płodu i podwyższenia stężenia wskaźników stresu oksydacyjnego. Całkowity przepływ krwi w przestrzeni międzykosmkowej łożyska zmniejsza się o około 20%, dodatkowo
zostaje ograniczona wymiana tlenu i substancji odżywczych [25-27]. W prezentowanym badaniu wykazano
istotnie mniejszą (p < 0,05) urodzeniową masę ciała płodów w grupie kobiet czynnie palących papierosy względem pacjentek niepalących. Średnia różnica masy dzieci
pomiędzy tymi grupami wynosiła 339 gramów (3117 g vs.
3456 g) (tab. 2). Istotności statystycznej nie wykazano dla
Palenie papierosów w samoocenie kobiet ciężarnych
biernych palaczek w porównaniu innymi grupami, jednakże zaznaczała się wyraźna tendencja spadku masy ciała
noworodków u matek narażonych na ETS w stosunku do
kobiet niepalących (3324 g vs 3456 g). Ponieważ w badaniu wzięły udział tylko pacjentki w ciążach donoszonych,
należy pamiętać, że z analizy zostały wyłączone porody
przed 37. t.c., tak więc czas trwania ciąży nie miał wpływu
na przedstawiony wynik.
W większości badań zajmujących się paleniem papierosów przez ciężarne nie wykazano związku między paleniem tytoniu a częstszą potrzebą wykonywania cięcia cesarskiego [23, 28]. Jednakże Habek i wsp. wśród 87 ciężarnych wykazał zwiększony odsetek cięć cesarskich u pacjentek uzależnionych od tytoniu i to bez względu na
liczbę dziennie wypalanych papierosów [29]. Autor podkreśla jednak fakt, że w grupie kobiet palących częściej
dochodzi do rozwoju hipotrofii płodu oraz porodów przedwczesnych, co może mieć wpływ na wydawanie odpowiednich decyzji. W analizowanym materiale wśród kobiet
palących odsetek cięć cesarskich wynosił 26%, biernie
narażonych na wdychanie dymu tytoniowego 22%, natomiast u kobiet nienarażonych na dym 15%. Różnic istotnych statystycznie nie stwierdzono. W wykonanej analizie
oceniającej ryzyko operacyjnego ukończenia porodu (drogą pochwową z użyciem wyciągacza próżniowego lub
drogą brzuszną poprzez wykonanie cięcia cesarskiego)
palenie papierosów w czasie ciąży także okazało się nie
mieć związku. Odsetek kobiet rodzących w sposób naturalny był bardzo zbliżony we wszystkich grupach badanych (Grupa I – 29,7%; Grupa II – 31,3%, Grupa III – 29,9%),
a palenie tytoniu w sposób aktywny i bierny w czasie
ciąży nie miało wpływu na sposób ukończenia porodu
(tab. 2).
Etiologia zielonego płynu owodniowego polega na
przedwczesnym, wewnątrzmacicznym wydaleniu smółki
przez płód, najczęściej w sytuacji stresowej wywołanej
przez niedotlenienie. Meyes i wsp. w analizie 58 ciężarnych uznali, że fakt palenia papierosów przez matkę nie
wpływa na częstość występowania zielonego płynu owodniowego [30]. Przeciwnie Habek i wsp. u 87 ciężarnych
stwierdzili istotny wzrost ryzyka wystąpienia zielonego
płynu u pacjentek, które wypalały powyżej 20 papierosów
na dobę, pomimo istotnie krótszego średniego czasu
trwania ciąży [31]. Usta i wsp. poddali analizie możliwe
czynniki ryzyka oraz oszacowali ich moc w kierunku wystąpienia zespołu aspiracji smółki (MAS – ang. Meconium
aspiration syndrom). Autorzy ci stwierdzili mniejsze ryzyko wystąpienia MAS u płodów pochodzących z ciąż
obarczonych szkodliwymi składnikami dymu papierosowego [32]. Sugerowali oni negatywny wpływ składników
dymu papierosowego na ruchy oddechowe płodu, co
przekłada się na efektywność oddychania rodzącego się
płodu, a przez to rzadziej obserwowanej aspiracji cząstek
smółki do drzewa oskrzelowego. W analizowanym materiale obecność zielonego płynu owodniowego stwierdzono
157
w 20 przypadkach w tym u 11% osób palących czynnie,
22% w przypadku palenia biernego papierosów i 21% osób
z grupy kontrolnej. Różnice nie były istotne statystycznie
(tab. 2).
Standardem na oddziale porodowym jest ocena stanu
urodzeniowego płodu. Wykładnikami niedotlenienia płodu
obecnie stosowanymi w praktyce położniczej jest wizualna
ocena płodu, punktacja w skali Apgar oraz pomiar parametrów równowagi kwasowo-zasadowej krwi z naczyń
pępowinowych. Zmiany naczyniowe w łożysku kobiety
uzależnionej od tytoniu, szczególnie w sytuacji stresowej
jaką niewątpliwie jest poród, mogą prowadzić do zaburzeń
wymiany gazowej oraz wywierać niekorzystny wpływ na
utlenowanie płodu. Konsekwencją tego może być gorszy
stan urodzeniowy dziecka oraz obniżenie pH krwi pępowinowej [33]. Skala Apgar określa stan urodzeniowy i zazwyczaj jest stosowana w 1., 5. i 10. minucie życia noworodka. Ocenie podlega pięć parametrów: wygląd skóry,
puls, oddech, reakcja na cewnik oraz napięcie mięśniowe
noworodka; za każdą cechę można przyznać od 0 do 2
punktów. Skala ta jest w znacznym stopniu subiektywna.
W dostępnej literaturze dane na temat wpływu palenia
papierosów w ciąży na punktację w skali Apgar nie są
spójne. Stan noworodka w 5. minucie według Iwanowicz
– Pulus i wsp. [34] oraz w 3. minucie życia według Jagielskiej i wsp. [35] był istotnie gorszy u dzieci matek aktywnie palących tytoń w czasie ciąży. Rozważa się związek
pomiędzy ilością wypalanych papierosów przez ciężarną
a przyznawaną liczbą punktów w skali Apgar dla noworodka. Sochaczewska i wsp. nie obserwowali różnicy
w przyznawanej punktacji w 1. i 5. minucie życia przy wypalaniu mniej niż 15 papierosów dziennie [23]. Związek
taki został natomiast zaobserwowany w badaniu Garn
i wsp. w przypadku wypalania większej liczby papierosów
w ciągu dnia (41-60 sztuk) [33]. W analizowanym badaniu
nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy stanem urodzeniowym ocenianym według skali Apgar dzieci matek
czynnie oraz biernie palących w stosunku do niepalących
w czasie ciąży zarówno w 1. jak i 5. minucie życia (tab. 2).
Ocena równowagi kwasowo-zasadowej krwi z tętnicy
i żyły pępowinowej pozwala na obiektywną ocenę utlenowania płodu, który jest jednym z wykładników stanu urodzeniowego dziecka. Standardowo pobranie krwi oraz
oznaczenie parametrów gazometrycznych jest wykonywane bezpośrednio po urodzeniu płodu. Stan płodu najdokładniej odzwierciedlają parametry tętnicy pępowinowej, natomiast krew żylna przedstawia bardziej utlenowanie krwi matki oraz efektywność pracy łożyska. W przypadku niewydolnego łożyska, uciśnięcia pępowiny lub występowania zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej
u matki odchylenia stwierdza się zarówno we krwi tętniczej jak i żylnej. Za dolną granicę prawidłowego pH krwi
pochodzącej z tętnicy pępowinowej uważa się wartości
7,02 do 7,18 [36]. Istotny wzrost ryzyka umieralności i zachorowalności stwierdzono jednak dopiero przy wartości
158
M. Krzyścin, M. Kulza, A. Chuchracki, W. Markwitz , G.H. Bręborowicz
pH poniżej 7,00 [37]. Według Rekomendacji Polskiego
Towarzystwa Ginekologicznego z 2009 roku, wartość pH
krwi pobranej z tętnicy pępowinowej nie powinna być
niższa niż 7,1, a z żyły pępowinowej 7,2. Wartość pH < 7,0
tętnicy pępowinowej, a także BE < !12 mmol/l świadczą o
istotnej kwasicy u noworodka i potwierdzają narażenie
płodu na niedotlenienie śródporodowe [36]. Zależny od
liczby wypalanych papierosów przez kobietę ciężarną
wzrost stężenia karboksyhemoglobiny oraz spadek wartości pH i pO2 we krwi pępowinowej był opisywany w 1981
roku przez Harrisona [38]. Natomiast Oncken i wsp. [39],
Ingvarsson i wsp. [40], Sochaczewska i wsp. [23] oraz Król
i wsp. [41] nie stwierdzili istotnych statystycznie różnic pH
w tętnicy i żyle pępowinowej w stosunku do statusu nikotynowego pacjentek. W analizowanych 106 porodach średnie wartości pH oraz BE zarówno z tętnicy jak i z żyle
pępowinowej nie różniły się istotnie między poszczególnymi grupami. Kwasicę okołoporodową, z pH 7,04 i BE –
11,3 w tętnicy i pH 7,08 oraz BE – 13,2 w żyle pępowinowej,
obserwowano w jednym przypadku u pacjentki negującej
palenie papierosów, u której wykazano jednak znaczne
poziomy kotyniny zarówno w surowicy jak i krwi
pępowinowej (tab. 2).
Aby ocenić wpływ pewnej substancji na organizm
należy wpierw ją zidentyfikować a potem oszacować
przyswojoną jej dawkę. Dym papierosowy zawiera ponad
4000 składników i szacuje się, że nie wszystkie zostały dotychczas jeszcze zidentyfikowane i poznane. Wpływ dymu
papierosowego na funkcjonowanie organizmu ludzkiego
jest wypadkową oddziaływania wszystkich jego składników. Najczęściej stosowaną, najłatwiejsza i najtańsza
metodą oceny stopnia narażenia pacjenta na dym tytoniowy jest wywiad przeprowadzany w sposób bezpośredni lub za pomocą opracowanego wcześniej formularza.
Wiele dostępnych badań naukowych podejmujących powyższy tematykę kwalifikuje grupę palących i niepalących
wyłączenie na podstawie samooceny pacjenta [17, 35, 42].
W celu oceny rzeczywistego stopnia narażenia organizmu
na działanie substancji zawartych w dymie papierosowym
stosuje się jakościowy i ilościowy ich pomiar lub pomiar
ich metabolitów w tkankach. Ważne jest, aby oznaczany
biomarker cechował się wysoką swoistością, czułością
i specyficznością, a ponadto jego stężenie powinno różnić
się w zależności od stopnia narażenia. Praktyczne zastosowanie diagnostyczne znalazło do tej pory jedynie kilka
związków, w tym głównie nikotyna i jej metabolity, tlenek
węgla, cyjanowodór i jego pochodne (tiocyjaniany) [43].
Nikotyna jest najbardziej specyficznym składnikiem dymu
tytoniowego a jej stężenie jest miernikiem stopnia narażenia organizmu na dym papierosowy, proporcjonalnym do
ilości wypalonych papierosów. Problemem jest jednak
niskie jej stężenie w tkankach oraz bardzo krótki okres
półtrwania (1/2 do 2 godzin). Około 90% nikotyny jest metabolizowanych do różnych związków. Najważniejszym
ilościowo oraz najbardziej stabilnym metabolitem niko-
tyny jest kotynina, której okres półtrwania jest znacznie
dłuższy (t1/2 = od 10 do 27 godzin). Czyni to ją najlepszym
z dotychczas poznanych i stosowanych biomarkerów
służących do oceny narażenia na dym tytoniowy, niezależnie od rodzaju materiału biologicznego poddawanego
badaniu. Szacuje się, że czułość dla kotyniny jako biomarkera dymu tytoniowego oznaczanej w surowicy wynosi 9697% a specyficzność 99-100%, co stanowi o jej wysokiej
wartości diagnostycznej [44-46]. Stosunkowo wysokie stężenie kotyniny w płynach ustrojowych umożliwia weryfikację palenia papierosów oraz określenie ilościowego
narażenia na wdychanie dymu również w sposób bierny
[47]. Wykazano zależność stężenia kotyniny w surowicy w
stosunku do wieku, długości okresu palenia tytoniu, liczby
i jakości wypalanych papierosów [48]. Najczęściej dokonuje się pomiaru stężenia kotyniny w płynach ustrojowych: surowicy, moczu i ślinie. Binini i wsp. [12] oceniali
przydatność różnych materiałów biologicznych do oceny
stężenia kotyniny. Za najlepszy materiał pod względem
czułości metody uznano stymulowaną ślinę oraz surowicę,
jednakże ze względu na inwazyjność pobierania krwi za
preferencyjną uznano pobieranie śliny. Ze względu na
nieinwazyjność pobrania próbek, najczęściej wybieranym
materiałem do badań jest mocz. Z powodu rutynowego zakładania wenflonu u pacjentek przyjmowanych do oddziału porodowego, na potrzeby prezentowanego badania,
zadecydowano o wykorzystaniu surowicy krwi do oznaczeń. W badaniu przedstawionym przez Polańską i wsp.
[15] zweryfikowano informacje uzyskane przez pacjentki
ciężarne dotyczące palenia papierosów poprzez oznaczenie stężenia kotniny w surowicy ciężarnych. Oceniono, że
informacja o paleniu papierosów uzyskana z wywiadu
lekarskiego nie jest satysfakcjonująca i osiąga czułość
97,9% dla czynnego i 50% dla biernego palenia papierosów
U pacjentek negujących kontakt z dymem tytoniowym
często wykryto kotyninę w stężeniu odpowiadającemu
biernej ekspozycji. Podobne wyniki uzyskali Binini i wsp.
[12], którzy za punkt odcięcia dla czynnych palaczy przyjęli stężenie 15 ng/ml kotyniny w surowicy.
Wchłonięta w drzewie oskrzelowym nikotyna jest bardzo szybko transportowana do wszystkich narządów.
Z układu naczyniowego kobiety ciężarnej, przez łożysko,
jest transportowana się do krążenia płodowego. Łożysko
jest narządem zawierającym enzymy metabolizujące
składniki dymu papierosowego, w tym również nikotynę.
W celu określenia stopnia przechodzenia składników
dymu tytoniowego do płodu można dokonywać pomiarów
stężenia biomarkerów tytoniu w łożysku, krwi pępowinowej, płynie owodniowym oraz tkankach i płynach ustrojowych rodzącego się dziecka. Niektórzy autorzy twierdzą,
że w czasie ciąży następuje szybszy katabolizm związków,
również nikotyny oraz kotyniny [49], częściowo za sprawą
metabolizmu łożyskowego [50, 51]. Wykazano, nasilenie
procesów metabolizmu fosfolipidów i zwiększenie syntezy
prostaglandyny E2, która jest odpowiedzialna za wystąpie-
Palenie papierosów w samoocenie kobiet ciężarnych
nie wcześniejszych skurczy. Lambers i Clark [52] twierdzą,
że nagromadzenie kotyniny w części płodowej łożyska,
może aktywować powstawanie prostaglandyn a przez to
indukcję samoistnych poronień u kobiet palących. Pichini
i wsp. [53] ocenili stopień zgodności narażenia na dym
papierosowy na podstawie analizy krwi pępowinowej oraz
moczu ciężarnej i noworodka z danymi ankietowymi.
Oznaczenie kotyniny we krwi pępowinowej okazało się być
metodą najlepiej obrazującą stopień narażenia ciężarnej na
tytoń i pozwalało zróżnicować czynne od biernego palenia
oraz bierną ekspozycję od braku narażenia na dym.
W przeprowadzonym badaniu, kotyninę wykryto w surowicy krwi 89,3% kobiet aktywnie palących papierosy
w czasie ciąży, średnie jej stężenie wynosiło 129,6 ng/ml
(0-391 ng/ml) i było zbliżone do wartości prezentowanych
przez innych autorów [15, 53]. Jedynie u 42,1% kobiet
deklarujących narażenie na ETS kotynina była wykrywalna, średnio w stężeniu 5,1 ng/ml (0-14 ng/ml). Stężenie kotyniny we krwi pępowinowej powyżej poziomu wykrywalności stwierdzono u 83,3% kobiet aktywnie palących
(średnie stężenie wynosiło 92,9 ng/ml; 0-299 ng/ml), u 17,6%
palących biernie (średnie stężenie 1,8 ng/ml; 0-10 ng/ml).
Oceniono korelację stężenia kotyniny w surowicy matki
z jej stężeniem we krwi pępowinowej (rs = 0,82; p < 0,001).
Średni poziom kotyniny we krwi pępowinowej był znacząco niższy w porównaniu z surowicą matki, co wskazywało na istnienie znaczącej roli enzymów łożyskowych
w metabolizmie nikotyny i jej metabolitów. Wykazana korelacja pomiędzy tymi stężeniami jest dowodem na bezpośrednie narażenie płodu na składniki dymu tytoniowego.
Piśmiennictwo
[1] Harris Chen M. (2007) Economic concerns hamper tobacco
control in China. Lancet 370: 729-730.
[2] Zieliński J. (2008) Obciążenia wynikające z palenia tytoniu.
Via Medica 76: 3.
[3] World Health Organization (2009) Stan zagrożenia epidemią
palenia tytoniu w Polsce www.euro.who.int/pubrequest.
[4] Ministerstwo Zdrowia, Główny Inspektorat Sanitarny (2009)
Program ograniczania zdrowotnych następstw palenia tytoniu; Cele i Zadania na lata 2010-2013.(www.pis. gov.pl).
[5] Seńczuk W. (2005) Toksykologia współczesna. PZWL. War-
[11] Piekoszewski W., Florek E., Kulza M., i wsp. (2009) Opraco-
wanie metody oznaczanie metabolitów nikotyny w moczu.
Przegl. Lek. 66(10): 593-597.
[12] Binnie V., McHugh S., Macpherson L., i wsp. (2004) The vali-
dation of self-reported smoking status by analysing cotinine
levels in stimulated and unstimulated saliva, serum and urine. Clinical Biochemistry 10: 287-293.
[13] Polańska K., Hanke W., Sobala W., Jurewicz J. (2007) Ekspozycja na dym tytoniowy kobiet w ciązy – wyniki badania
prospektywnego w regionie łódzkim. Przegl. Lek. 64(10):
824-826.
[14] Florek E., Pieszkowski W., Bręborowicz G.H. i wsp. (2004)
Ocena ankietowa i biochemiczna palenia tytoniu przez kobiety rodzące. Przegl. Lek. 61 (4): 345-347.
[15] Polańska K., Hanke W., Laudański T., Kalinka J. (2007) Serum cotinine level as a biomarker of tobacco smoke exposure during pregnancy. Ginekol. Pol. 78(10): 796-801.
[16] Biliński P. (2012) Podręcznik dla funkcjolnariuszy Państwowej
Inspekcji Sanitarnej w zakresie stosowania Ustawy o Ochronie Zdrowia przed następstwami używania tytoniu iwyrobów
tytoniowych. Główny Inspektorat Sanitarny. Warszawa.
[17] Florek E., Pieszkowski W., Rybakowski Ł., Moczko J. (2004)
Using a questionnwire and cotinine concentration in urine
for study smoking habit and exposure to ETS fo pregnant
women. Przegl. Lek. 61(10): 993-996.
[18] Simpson W.J., (1957) A preliminary report on cigarette
smoking and the incidence of prematurity. Am. J. Obstet.
Gynecol. 73(4): 807-815.
[19] Eskenazi B., Prehn A.W., Christianson R.E. (1995) Passive
and active maternal smoking as measured by serum cotinine: the effect on birthweight. Am. J. Public Health 85(3):
395-398.
[20] Adamek R., Florek E., Bręborowicz H.G. (2003) Ekspozycja
kobiet ciężarnych na dym tytoniowy a urodzeniowa masa
ciała noworodków. Tytoń a zdrowie: choroby odtytoniowe.
KiZT AM Warszawa.
[21] Kramer M.S. (1987) Determinants of low birth weight: methodological assessment and meta-analysis. Bull. World
Health Organ. 65(5): 663-737.
[22] Baumert M. (2004) Wpływ palenia papierosów przez ciężarną na rozwój płodu i noworodka. Prz. Pediatr. 34: 79.
[23] Sochaczewska D., Czeszyńska M.B., Konefał H. i wsp. (2009)
[24]
[25]
szawa.
[6] Florek E., Marszałek A. (1999) An experimental study of the
[26]
Human Exp. Toxicol. 18: 272-278.
[7] Florek E., Marszałek A., Piekoszewski W. i wsp. (2001) Wystę-
[27]
influences of tobacco smoke on fertility and reproduction.
powanie narażenia na dym tytoniowy wśród kobiet w wieku
prokreacyjnym. Ginek. Prakt. 9: 16-21.
[8] Glantz S.A., Palmrey W.W. (1991) Passive smoking and heart
disease. Epidemiology, physiology and biochemistry. Circulation 83: 1-12.
[9] Florescu A., Ferrence R., Einarson T. i wsp. (2009) Methods
for quantification of exposure to cigarette smoking and environmental tobacco smoke: focus on developmental toxicology. The Drug Monit. 31(1): 14-30.
[10] Zevin S., Jacob P., Geppetti P., Benowitz N.L. (2000) Clinical
pharmacology of oral cotinine. Drug Alcohol Depend. 60:
13-18.
159
Ocena zależności między stężeniem kotyniny we krwi pępowinowej a wybranymi wskaźnikami niedotlenienia okołoporodowego. Ginekol. Pol. 80: 920-926.
Hanke W. (1999) Społeczne, zawodowe i środowiskowe
czynniki ryzyka wcześniactwa i hipotrofii płodu w rejonie
łódzkim. Instytut Medycyny Pracy, Łódź.
Spinillo A., Capuzzo E., Nicola S.E., i wsp. (1994) Factors
potentiating the smoking-related risk of fetal growth retardation. Br. J. Obstet. Gynaecol. 101(11): 954-8.
Polańska K., Hanke W. (2004) Palenie papierosów przez
kobiety ciężarne a przebieg i wynik ciąży – przegląd badań
epidemiologicznych. Przegl. Epidemiol. 58: 683-691.
Schellscheidt J., Jorch G., Menke J. (1998) Effects of havey
maternal smoking of intrauterine growth patterns in sudden
infant death victims and surviving infants. Eur. J. Ped. 157:
246.
[28] Grangé G., Pannier E. (2005) Effect of smoking on mode of
delivery and per partum hypoxia and acidosis. J. Gynecol.
Obstet. Biol. Reprod. 34 Spec No 1: 3: 146-151.
[29] Habek D., Habek J.C., Ivanisević M., Djelmis J. (2002) Fetal
tobacco syndrome and perinatal outcome. Fetal Diagn Ther.
17(6): 367-371.
[30] Mayes T, Reid J. (1994) Meconium staining: is it related to
maternal smoking? J. Ky. Med. Assoc. 92(10): 401-405.
160
M. Krzyścin, M. Kulza, A. Chuchracki, W. Markwitz , G.H. Bręborowicz
[31] Baker R.R., Massey E.D., Smith G. (2004) An overview of the
effects of tobacco ingredients on smoke chemistry and toxicity. Food Chem. Toxicol. 42(1): 53.
[32] Usta I.M., Mercer B.M., Sibai B.M. (1995) Risk factors for meconium aspiration syndrome. Obstet. Gynecol. 86(2): 230-
234.
[33] Garn S., Johnston M., Ridella S., i wsp. (1981) Effect of maternal cigarette smoking on Apgar scores. Am. J. Dis. Child.
135: 503-506.
[34] Iwanowicz-Palus G., Walentyn E., Wiktor H., i wsp. (2002)
Ocena masy urodzeniowej i stanu ogólnego noworodków
matek palących i niepalących podczas ciąży. Wiad. Lek. 1:
153-156.
[35] Jagielska I., Kazdepka-Ziemińska A., Racinowski F., i wsp.
(2007) Zjawisko nikotynizmu wśród ciężarnych. Palenie papierosów w ciąży a stan noworodka. Przegl. Lek. 64: 618-621.
[36] Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. (2009) Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego
Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu. Ginekol. Pol. 80: 548-557.
[37] Low J.A. (1997) Intrapartum fetal asphyxia: definition, diagnosis, and classification. Am. J. Obstet. Gynecol. 176(5): 957-
959.
[38] Harrison K.L., Robinson A.G. (1981) The effect of maternal
smoking on carboxyhemoglobin levels and acid-base balance of the fetus. Clin. Toxicol. 18(2): 165-168.
[39] Oncken C.A., Henry K.M., Campbell W.A. i wsp. (2003) Effect of maternal smoking on fetal catecholamine concentrations at birth. Pediatr. Res. 53: 119.
[40] Ingvarsson R.F., Bjarnason A., Dagbjartsson A. i wsp. (2007)
The effects of smoking in pregnancy on factors influencing
fetal growth. Acta Paediatr. 96: 383.
[41] Król M., Florek E., Kornacka M.K. i wsp. (2009) Clinical condition of the newborn versus tobacco smoke exposure
during fetal life. Przegl. Lek. 66(10): 548-553.
[42] Marszałek A. (2007) Choroby tytoniowe – rola lekarza (patologa) w działaniach diagnostycznych i prewencyjnych.
Przegl. Lek. 64(10): 889-891.
[43] Sobczak A., Wardas W., Zielińska-Danch W., Szołtysek-Bołdys I. (2005) Biomarkery narażenia na dym tytoniowy.
Przegl. Lek. 62(10): 1192-1199.
[44] Laskowska-Klita T., Chełchowska M., Leibschang J. (2005)
ciężarnych oraz w łożysku i krwi pępowinowej noworodka.
Przegl Lek. 62(10): 1007-1009.
[45] Waage H., Silsand T., Urdal P., Langĺrd S. (1992) Discrimina-
tion of smoking status by thiocyanate and cotinine in serum,
and carbon monoxide in expired air. Int. J. Epidemiol.
21(3): 488-93.
[46] Benowitz N.L., Jacob P., Fong I., Guota S. (1994) Nicotine
metabolic profile in man: comparison of cigarette smoking
and transdermal nicotine. J. Pharmacol. Exp. Ther. 68: 296-
303.
[47] Lakowska-Klita T., Chełchowska M., Leibschang J. (2005)
Stężenie kotyniny w surowicy i moczu palących kobiet ciężarnych oraz w łożysku i krwi pępowinowej. Przegl. Lek.
62(10): 1007-1009.
[48] Pojer R., Whitfield J.B., Poulos V. i wsp. (1984) Carboxyhe-
moglobin, cotinine, and thiocyanate assay compared for
distinguishing smokers from non-smokers. Clin. Chem.
30(8): 1377-80.
[49] Laskowska-Klita T., Gajewska J., Chełchowska M. (2002) Me-
taboliczne skutki toksycznego działania dymu tytoniowego
u ludzi. Brom. Chem. Toksykol. 25: 65.
[50] Sastry B.V., Chance M.B., Hemontolor M.E., Goddijn-Wessel
T.A. (1998) Formation and retention of cotinine during pla-
cental transfer of nicotine in human placental cotyledon.
Pharmacology 57(2): 104-16.
[51] Pastrakuljic A., Schwartz R., Simone C. i wsp. (1998) Trans-
placental transfer and biotransformation studies of nicotine
in the human placental cotyledon perfused in vitro. Life Sci.
63(26): 2333-42.
[52] Lambers D.S., Clark K.E. (1996) The maternal and fetal physiologic effects of nicotine. Semin. Perinatol. 20(2): 115-26.
[53] Pichini S., Basagańa X.B., Pacifici R. i wsp. (2000) Cord se-
rum cotinine as a biomarker of fetal exposure to cigarette
smoke at the end of pregnancy. Environ. Health Perspect.
108(11): 1079-83.
J
Mariola Krzyścin
Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
60-535 Poznań, ul. Polna 33
e-mail: [email protected]
Stężenie kotyniny w surowicy krwi i moczu palących kobiet
Self-esteem of cigarette smoking among pregnant women
The children in prenatal life might be exposed to components of tobacco smoke due to active and passive smoking
by their mothers. It is proved that tobacco smoke might be the cause of development of many antenatal complications.
The goal of the study was to assess if the declared data derived from the questionnaire go along with the concentration
of nicotine metabolite – cotinine in the blood serum of pregnant women and in cord blood. Additionally we assessed
the influence of smoking on the birth condition of the newborn. The concentration of cotinine is analyzed by means
of liquid chromatography with spectrophotometric detection, in which norephedrine is used as inner sample, after
previous extraction and using technique liquid-liquid. The examination was carried out on 106 women, who were
divided into three groups: I group - active smokers (n = 27), II group – passive smokers (n = 32) and group III – having
no contact with smoke (n = 47). Only in one case, in patient who denies having contact with smoke and in two women
confessing only to being exposed to passive smoking (ETS – Environmental Tobacco Smoke) we showed high level
of cotinine in blood; on this basis the women were classified to the group of active smokers. The average concentration
of cotinine in blood serum of the women from group I was 129,6 ± ng/ml, group II – 5,1 ng/ml, and in the cord blood
respectively 92,9 ng/ml and 1,8 ng/ml. In all patients of the control group cotinine concentration was below the level
of detection. On the basis of performed analysis we showed lower concentration of cotinine in cord blood in comparison to blood serum in pregnant women, what indicates the role of placenta in the metabolism of nicotine and its
metabolites. The positive correlation between the concentrations of cotinine in maternal and fetal blood suggests that
the fetus is directly exposed to the components of the smoke of cigarettes smoked by his mother.
Key words: pregnancy, cotinine, tobacco smoking