zakres danych osobowych wnioskodawców/osób

Załącznik nr 1 do Umowy powierzenia i zarządzania
środkami Funduszu Pożyczkowego w ramach
Programu „Pierwszy biznes – Wsparcie w starcie II”
ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH WNIOSKODAWCÓW/OSÓB REPREZENTUJĄCYCH
WNIOSKODAWCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O POŻYCZKI W RAMACH PROGRAMU
„PIERWSZY BIZNES - WSPARCIE W STARCIE II”
Pośrednik finansowy przetwarza dane osobowe wszystkich osób fizycznych uczestniczących w realizacji
Programu, a w szczególności Pożyczkobiorców oraz osób ich reprezentujących na podstawie upoważnienia
udzielonego przez BGK, na zasadach określonych w § 12 umowy powierzenia środków funduszu pożyczkowego w
ramach Programu „Pierwszy biznes – Wsparcie w starcie II”.
Część I
Dane wnioskodawców
Dane
Dane wnioskodawcy
Dane kontaktowe
wnioskodawcy
Dane dodatkowe dotyczące
wnioskodawcy
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Nazwa
Imię
Nazwisko
PESEL
Seria i numer dowodu osobistego
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres e-mail
Student/absolwent
Kierunek studiów
Część II
Dane osób reprezentujących wnioskodawców
Dane
Dane osoby reprezentującej
wnioskodawcę
Dane kontaktowe osoby
reprezentującej
wnioskodawcę
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Nazwa
Imię
Nazwisko
PESEL
Seria i numer dowodu osobistego
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres e-mail
Część III
Oświadczenie wnioskodawcy/osoby reprezentującej wnioskodawcę o wyrażeniu zgody na przetwarzanie
danych osobowych
W związku z uczestnictwem w Programie „Pierwszy biznes – Wsparcie w starcie” wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Pracy i Polityki Społecznej mający siedzibę przy
ul. Nowogrodzkiej 1/3/5, 00‐513 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r.
Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu „Pierwszy biznes –
Wsparcie w starcie II”;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia pożyczki, realizacji Programu
„Pierwszy biznes – Wsparcie w starcie II”, kontroli, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu;
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Bankowi Gospodarstwa Krajowego, 00-955
Warszawa, Al. Jerozolimskie 7 oraz Pośrednikowi Finansowemu –
………………………………………………………………………………………………….
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia pożyczki w ramach Programu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy/ osoby reprezentującej
wnioskodawcę