WNIOSEK O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM

Kraków, dn. .................................
..............................................................................
(NAZWISKO i imię)
.............................................................................
(imiona rodziców - ojca, matki)
...............................................................................
(adres stałego miejsca zamieszkania)
Dziekan Wydziału
INŻYNIERII METALI
I INFORMATYKI PRZEMYSŁOWEJ
Akademii Górniczo-Hutniczej
w Krakowie
..............................................................................
(województwo)
..............................................................................
( kierunek studiów)
Rok studiów 2010/2011:
wniosek wpłynął w dniu. .............
I II III IV V SMU: I II
..........................................................
Potwierdzenie wpływu wniosku
..............................................................................
(nr albumu – legitymacji studenckiej)
(data i podpis przyjmującego)
...............................................................................
(Studia w innej uczelni – jakiej, rok i rodzaj studiów)
ADRES e-mail: ....................................................
tel. ……………………………………………….
WNIOSEK O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM,
MIEJSCA W POKOJU MAŁŻEŃSKIM, MIEJSCA DLA DZIECKA *
jedno miejsce*
dwa miejsca*
* odpowiednie zakreślić
Lp.
1
Członkowie rodziny
(imię i nazwisko)
rok
urodz.
Stopień
pokrewieństwa
Dochody za 2009 r. (w zł)
Miejsce pracy lub
nauki, ew. emeryt,
rencista, rolnik,
bezrobotny, dz.
gosp.
netto (wypełnia
pracownik
Dziekanatu)
niepodlegające
opodatkowaniu
i nie wchodzące
do podstaw
wyliczenia
dochodu netto
wnioskodawca
2
3
4
5
6
7
8
Razem:
Rodzina moja składa się z wyżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, na
podstawie załączonego zaświadczenia o zameldowaniu oraz wykazu załączników.
Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych – aż do wydalenia mnie z Uczelni i konieczności
zwrotu nieprawnie pobranych środków finansowych oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich
zawarte, dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są
kompletne i zgodne ze stanem faktycznym oraz, że ubiegam się o przyznanie ww. pomocy tylko w Akademii GórniczoHutniczej.
...........................................................
(podpis wnioskodawcy)
KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY
(na podstawie KRYTERIÓW przyjętych przez WKS WIMiIP)
Lp.
1
Kryteria
wg zasad punktacji
Sytuacja materialna (średni dochód na osobę
za 2009 wg zaświadczeń-wypełnia pracownik)
Średnia ocen za ostatni semestr zimowy
2
lub wynik rekrutacji (dot. przyszłego I roku)
Odległość od miejsca stałego zameldowania
3
w kilometrach
Ozn.
wypełnia student
Dane
wypełnia WKS (pkt)
D
N
O
Sytuacja rodzinna studenta (sierota, półsierota,
4
osoba niepełnosprawna, niepełna rodzina,
R
dziecko, rodzina wielodzietna, inne)
Udokumentowana działalność na rzecz
5
Wydziału, Uczelni – praca społeczna
Szczególne osiągnięcia naukowe
6
lub sportowe
S
X
RAZEM:
Dodatkowe uzasadnienie …………………………………... ....................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.........................................................
(podpis wnioskodawcy)
PROPOZYCJA WKS – Proponuje się przyznanie/nie przyznanie* miejsca w DS, miejsca w pokoju małżeńskim,
miejsca dla dziecka* w okresie od 01.10.2010 do 30.06.2011
Podpisy Członków WKS:
1.
2.
3.
DECYZJA DZIEKANA – Przyznaję/nie przyznaję* miejsce w DS, miejsce w pokoju małżeńskim, miejsce dla
dziecka*
w okresie od 01.10.2010 do 30.06.2011
*niepotrzebne skreślić
Data i podpis Dziekana
Potwierdzam kompletność dostarczonych zaświadczeń o dochodach i sprawdzenie średniego dochodu netto w rodzinie
wnioskodawcy wyliczonego zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych z dn. 28 listopada 2003r. (Dz. U. Nr 228,
poz. 2255 z późn. zmianami), który wynosi ................................. zł (wg wyliczenia dołączonego do wniosku).
….………………………………………………..…..
(data i podpis upoważnionego pracownika Dziekanatu)
AKADEMIA GÓRNICZO–HUTNICZA
IM. STANISŁAWA STASZICA W KRAKOWIE
Wydział Inżynierii Metali i Informatyki Przemysłowej
Dziekanat Socjalny
Tel. +48 12 617-47-99
Kryteria przyznawania miejsc w Domach Studenckich
na rok akademicki 2010/2011 na Wydziale Inżynierii
Metali i Informatyki Przemysłowej AGH Kraków
I.
Miejsce w domu studenckim przyznawane jest na okres od
października do czerwca danego roku akademickiego.
Przydział miejsc w domach studenckich odbywa się na kierunku
macierzystym przed rozpoczęciem danego roku akademickiego i
dokonywany jest przez Dziekana Wydziału po zasięgnięciu opinii
Wydziałowej Komisji Stypendialnej na podstawie przyznanego prze
Prorektora ds. Kształcenia limitu miejsc. Limit miejsc na nowy rok
akademicki określa corocznie Prorektor ds. Kształcenia nie później
niż do miesiąca przed zakończeniem letniej sesji egzaminacyjnej.
Pierwszeństwo w otrzymaniu miejsca w domu studenckim
przysługuje studentowi, któremu codzienny dojazd do uczelni
uniemożliwiałby lub w znacznym stopniu utrudniał studiowanie i
który znajduje się w trudnej sytuacji materialnej. Przy
przyznawaniu miejsca w domu studenckim osoby niepełnosprawne,
sieroty i półsieroty są traktowane priorytetowo. Dziekan może
wydać zgodę na zagęszczenie miejsc w DS tylko w przypadku
studentów I roku. Zgoda taka traci ważność z końcem I semestru.
Dalsze decyzje w tej sprawie podejmuje Dziekan Wydziału w
uzgodnieniu z Prorektorem ds. Kształcenia. Dziekan Wydziału w
porozumieniu z Wydziałową Komisją Stypendialną określa
corocznie – w terminie do 31 maja – kryteria i ich wagi brane pod
uwagę przy przyznawaniu miejsc w domach studenckich na nowy
rok akademicki. Kryteria podawane są w formie pisemnej do
wiadomości zainteresowanych studentów, poprzez wywieszenie na
tablicy ogłoszeń dziekanatu, (Regulamin ustalania wysokości,
przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla
studentów AGH” §14- Zarządzenie Rektora 21 z 2009 r.).
II.
Nie będą rozpatrywane wnioski o miejsce w DS bez wymaganego
kompletu dokumentów (załącznik nr 1) i złożone po wyznaczonych
terminach.
III.
Miejsca w DS będą przydzielane na podstawie liczby punktów
obliczonych wg zasad punktacji.
Akademia Górniczo–Hutnicza , Wydział Inżynierii Metali i Informatyki Przemysłowej
al. A. Mickiewicza 30, 30–059 Kraków,
www.agh.edu.pl
IV.
Studenci, którzy nie przestrzegali Statutu AGH i Regulaminu
Studiów oraz innych przepisów obowiązujących na terenie Uczelni i
Miasteczka Studenckiego AGH, których zachowanie było niegodne
studenta, nie mają możliwości otrzymania miejsca w Domu
Studenckim na podstawie decyzji Rektora, Dziekana, Komisji
Dyscyplinarnej
i
informacji
z
Administracji
Miasteczka
Studenckiego AGH.
V.
Zasady punktacji
DS = Σ zdobytych pkt = D+N+O+R+S+X
1. Średni miesięczny dochód netto za 2009 r. w przeliczeniu na
członka rodziny – D
dochód netto zł
Punkty D
< 602
100
602 – 700
70
701 – 800
50
801 – 900
30
901 – 1000
15
2. Średnia ważona
ocen za wyniki w nauce w semestrze
zimowym w roku akademickim 2009/2010 – dotyczy
wszystkich kierunków na WIMiIP - N
średnia
Punkty N
4,51 – 4.75
30
4.76 – 5,00
50
Dla kandydatów na I rok studiów N= 0,1*wr (wr - wynik
rekrutacji)
3. Odległość od miejsca zamieszkania do Krakowa - O
odległość km
Punkty O
≤50
0
51 – 250
km * 0,1
≥251
30
2
4. Sytuacja rodzinna studenta – R
sytuacja rodzinna
Punkty R
sierota
75
półsierota
50
niepełna rodzina
25
student niepełnosprawny:
- stopień niepełnosprawności – lekki
- stopień niepełnosprawności –
umiarkowany
- stopień niepełnosprawności – znaczny
utrzymanie dziecka
rodzina wielodzietna
- troje dzieci (wliczanych do dochodu,
jak do styp. socjalnego)
- więcej niż troje dzieci
szczególna sytuacja rodzinna
30
50
75
75
15
20
maks. 50
5. Udokumentowana działalność na rzecz Wydziału, Uczelni –
praca społeczna – S
praca społeczna
Senator Studencki AGH
Punkty S
30
Członkowie Rady Wydziału
w zależności od udziału w obradach Rady
Wydziału
Członkowie WKS w zależności od
zaangażowania
Członkowie WRSS w zależności od
zaangażowania
Studenci pełniący funkcje w Radzie
Mieszkańców DS.
w zależności od funkcji i zaangażowania
Operator sieci Internet DS.
maks. 20
Studenci – służba porządkowa w czasie
Juwenaliów 2009
Studenci pomocni przy organizacji imprez
wydziałowych (np.: Dzień Otwarty AGH,
Festiwal Nauki, Dzień Hutnika, Puchar
Dziekana, Rajd Metalurga, itp.)
Inne np.: osiągnięcia sportowe dla AGH
10
maks. 20
maks. 20
maks. 20
30
maks. 20
maks. 20
3
6. Szczególne osiągnięcia naukowe i sportowe – X
- zajęcie I – 30 pkt, II – 20 pkt, III – 10 pkt miejsca w
Wydziałowych sesjach naukowych lub Uczelni, odpowiednio I -50
pkt, II-30 pkt, III – 20 pkt (punkty nie sumują się);
- najlepsi studenci w roku akademickim 2009/2010 – pierwsze trzy
osoby na każdym kierunku ze średnią ocen min. 4.76 i
mieszkające powyżej 50 km od Krakowa oraz mające zamkniętą
sesję letnią w nieprzekraczalnym terminie 04.07.2010 i złożone
indeksy z wpisanymi ocenami do Dziekanatu – 50 pkt;
- studiowanie na 2 kierunkach jednocześnie z osiągniętymi
wysokimi średnimi na obu kierunkach min. 4,0 i zamkniętą sesją
letnią na obu kierunkach w terminie do 04.07.2010
- studenci z najlepszymi wynikami w sporcie w roku akademickim
2009/2010, którzy osiągnęli I – 50 pkt, II – 30 pkt, III – 20
pkt miejsce współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym
reprezentując barwy AGH (start w ligach państwowych w barwach
KU AZS AGH oraz związane z tym ewentualne osiągnięcia
międzynarodowe; zdobyte medale Mistrzostw Polski Szkół
Wyższych i Akademickich Mistrzostw Polski; zdobycie pierwszego
miejsca w Małopolskiej Lidze Akademickiej).
Opracowali:
dr hab. inż. A. Ciaś, prof. AGH
mgr inż. Magdalena Piżuk-pracownik Dziekanatu ds. Socjalnych
Zatwierdzenie
Wydziałowej Komisji Stypendialnej
Pieczęć i podpis Dziekana
4
Załącznik nr 1
Wymagane dokumenty składane do wniosku o Dom Studencki
1. Rzetelnie wypełniony wniosek o Dom Studencki (wzór nr 1)
2. Kwestionariusz kwalifikacyjny według przyjętych Zasad Punktacji
(wzór nr 1)
3. Zaświadczenia i oświadczenia potrzebne do ustalenia wysokości
dochodu netto zgodnie z § 7 Regulaminu ustalania wysokości,
przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla
studentów AGH” - Zarządzenie Rektora nr 21 z 2009 r.
W skrócie:
- zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o osiągniętych dochodach lub o
braku dochodów za 2009 rok (wszyscy dorośli członkowie rodziny
wliczani do dochodu),
- zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o prowadzeniu lub nie działalności
gospodarczej w 2009 roku podatkowym (wszyscy dorośli członkowie
rodziny),
- zaświadczenie z Urzędu Pracy o osobach bezrobotnych w rodzinie
(ojciec, matka, rodzeństwo na studiach niestacjonarnych),
- zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu i
zdrowotnemu w przypadku rolników,
- zaświadczenia
z
Urzędu
Gminy
o
posiadanych
gruntach,
nieruchomościach, gospodarstwie rolnym (wszyscy dorośli członkowie
rodziny),
- oświadczenie o wysokości dochodu z tytułu prowadzenia działalności
gospodarczej o zryczałtowanym podatku dochodowym,
- ksero orzeczenia o niepełnosprawności studenta (oryginał do wglądu),
- zaświadczenia ze szkoły, uczelni o nauce rodzeństwa, w przypadku
dzieci nie objętych obowiązkiem szkolnym ksero aktu urodzenia,
- zaświadczenie o zameldowaniu wszystkich członków rodziny,
- zaświadczenia z GOPS/MOPS o pobieranych zasiłkach rodzinnych,
funduszu alimentacyjnym w 2009 roku, ewentualnie o pobieranej
pomocy (dotyczy rodzin z bardzo niskim dochodem, poniżej 351 zł/os),
- oświadczenia o dochodach nieopodatkowanych, o dochodach z pracy za
granicą, o posiadaniu gospodarstwa rolnego poza teren gminy
zameldowania (do pobrania na stronie Wydziału-OŚWIADCZENIA),
- kserokopie decyzji o pobieranych rentach, emeryturach,
- inne: kserokopie wyroków sądowych o rozwodzie, alimentach,
zaświadczenia od komornika, kserokopie aktu zgonu, itp.
5