ZARZĄD DRÓG MIEJSKICH w Grudziądzu WNIOSEK

………………………………., dnia …………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………........
Numer sprawy ……………………………………………..
……………………………………………………
Numer decyzji …………………………………………….
(wypełnia urząd)
(wypełnia urząd)
PESEL……………………………………………
KRS………………………………………………
Oznaczenie strony (dane wnioskodawcy)
ZARZĄD DRÓG MIEJSKICH
w Grudziądzu
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi w celu umieszczania obiektów
budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu
drogowego
Wnoszę:
 o wydanie
 o przedłużenie (numer Decyzji ……………………………………)
zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi nr…………………………...
nazwa ulicy ………………………………………………………. w Grudziądzu
w celu: (dokładny rodzaj zajęcia pasa drogowego: np. ustawienie obiektu budowlanego,
promocyjnego, ogródka letniego, kontenera, remont elewacji itp.)
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
1. Rodzaj, wymiary oraz powierzchnia zajętych elementów pasa drogowego przez obiekt:
Jezdnia:
długość ……………… szerokość ……………….. powierzchnia ………………
Chodnik: długość ………………. szerokość ……………….. powierzchnia ………………
Pobocze:
długość ………………. szerokość ……………….. powierzchnia ………………
Inne:………. :długość .. ………....... szerokość ……………….. powierzchnia ………………
2. Termin zajęcia pasa drogowego: od dnia …………………. do dnia …………………….
3. Inwestorem jest:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Nr NIP (tylko dla firm) ………………………………………………………………………....
4. Wykonawcą będzie:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Osobą odpowiedzialną za umieszczenie obiektu będzie:
………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko oraz numer telefonu)
seria i numer dowodu osobistego ……………… wydany przez ……………………………..
zamieszkały w ………………………………………………………………………………….
…………………………………………
Podpis wnioskodawcy
W załączeniu:
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.
2. Pełnomocnictwo dla osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy. Pełnomocnictwo podlega opłacie
Skarbowej za urzędowe potwierdzenie zgodności kopii udzielonego pełnomocnictwa z oryginałem.
3.Prawomocna decyzja o pozwolenie na budowę wydana przez organ specjalistycznego nadzoru budowlanego
(jeśli jest wymagana - do wglądu).
4. Inne ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………….
Podpis i pieczątka wykonawcy
………………………………………………
Podpis i pieczątka inwestora
POUCZENIE:
Wniosek w sprawie wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego należy złożyć w terminie
umożliwiającym jego rozpatrzenie zgodnie z art. 35 Kpa, co najmniej miesiąc przed planowanym zajęciem
pasa drogowego, a w sprawach szczególnie skomplikowanych – co najmniej na dwa miesiące przed
planowanym jego zajęciem.
W przypadku braku złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na przedłużenie zajęcia pasa drogowego,
naliczone zostaną ustawowe kary za nielegalne zajęcie pasa drogowego w wysokości 10- krotności należnej
opłaty za zajęcie pasa drogowego.
Taka sama kara zostanie nałożona w przypadku zajęcia większej powierzchni pasa drogowego niż
określona w zezwoleniu (decyzji) wystawionym na podstawie niniejszego wniosku.