zobacz - SKOK Chmielewskiego

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA - NR CZŁONKOWSKI
Miejsce na pieczątkę Oddziału
Proszę o przyjęcie w poczet członków Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo Kredytowej im. Z. Chmielewskiego
NAZWISKO:
ZAKŁAD / WYDZIAŁ
IMIĘ:
NR EWID.
DATA URODZENIA:
D
D −
M
M −
R
R
R
R
MIEJSCE URODZENIA:
IMIĘ OJCA:
NAZWISKO PANIEŃSKIE MATKI:
IMIĘ MATKI:
DANE O KLIENCIE:
PESEL:
Ważność dowodu osobistego:
SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO:
Bezterminowo
osoba prywatna
rolnik indywidualny
D
Terminowo - data ważności dowodu osobistego:
D
−
M
M
R
R
R
R
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA:
MIASTO:
KOD:
−
ULICA I NR DOMU:
ADRES KORESPONDENCYJNY:
Taki sam jak adres stały
Inny niż adres stały:
KOD:
MIASTO:
-
ULICA I NR DOMU:
TELEFONY:
Telefon kontaktowy:
Telefon domowy:
Telefon komórkowy:
Stan cywilny:
E-mail:
Mężatka/Żonaty
Zawód:
Panna/Kawaler
Rozwiedziona/Rozwiedziony
Separacja sądowa
Zakład pracy:
Charakter:
Fizyczny
Umysłowy
Wdowa/Wdowiec
Emeryt/Rencista
Oświadczam, że:
1. Będę ściśle przestrzegać przepisów obowiązującego statutu i regulaminów, które są mi znane, uchwał Zebrania Przedstawicieli oraz postanowień
władz statutowych SKOK.
2. Opłacę przewidziane w Statucie wpisowe, wkład członkowski w wysokości …………………… PLN oraz wniosę udziały w ilości ……………………
3. Zgodnie z obowiązkiem określonym w § 10 pkt. 2a Statutu SKOK deklaruję comiesięczne wpłaty na Indywidualne Konto Spółdzielcze (IKS) w wysokości
…………… PLN* /……………… % mego wynagrodzenia miesięcznego brutto*. Równocześnie potwierdzam odbiór egzemplarza Regulaminu Indywidualnych Kont
Spółdzielczych SKOK im. Z. Chmielewskiego i oświadczam, że postanowienia tego regulaminu są mi znane i uznaję je za wiążące.
4. Zgadzam się na potrącanie przez Zakład Pracy z mego wynagrodzenia, zasiłku chorobowego i zasiłku wychowawczego zadeklarowanych składek oraz
spłat udzielanych mi pożyczek/kredytów i upoważniam Zarząd SKOK do bezpośredniego podejmowania tych należności w Zakładzie Pracy. Zgoda ta
obowiązuje przez cały okres trwania członkostwa (art.91 Kodeksu Pracy).
5. Przyjmuję do wiadomości, że z żądaniem zwrotu wpłat na udziały obowiązkowe można wystąpić po ustaniu członkostwa w Kasie oraz, że zwrot wpłat
na udział może nastąpić po zatwierdzeniu sprawozdania finansowego za rok, w którym członek wystąpił z żądaniem zwrotu. Zwrot wpłat na udziały nie
może nastąpić w przypadku gdy udziały zostały przeznaczone na pokrycie strat Kasy. Odpowiedzialność członków za straty powstałe w Kasie jest równa
podwójnej wysokości wpłaconych udziałów, zgodnie ze Statutem Kasy.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SKOK w celach związanych z działalnością spółdzielczych kas oszczędnościowo - kredytowych, moich danych
osobowych, jak również na przekazywanie tych danych podmiotom współpracującym ze SKOK przy wykonywaniu czynności związanych z jej działalnością.
Podanie danych jest dobrowolne. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych.
7. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie w celach marketingowych moich danych osobowych, otrzymywanie informacji o świadczonych przez
SKOK usługach i promocyjnych, w tym propozycji zawarcia umów (informacji handlowej) za pośrednictwem telefonu i adresu e - mail. Podanie danych
jest dobrowolne. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych.
8. Zobowiązuję się zawiadomić Zarząd SKOK o każdej zmianie danych personalnych oraz miejsca zamieszkania.
9. Deklaruję odbiór sald / wyciągów:
osobiście w oddziale SKOK *
na adres e - mail *
listownie na adres korespondencyjny *
W przypadku niedostępności wyciągów w wersji elektronicznej, będą one wysyłane na adres
korespondencyjny.
10. Podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym oraz prawnym.
Spółdzielcza Kasa Oszczędnościowo-Kredytowa im. Zygmunta Chmielewskiego z siedzibą w Lublinie przy ul. Wallenroda 2E informuje, że w zakresie, w jakim jest to
niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów
realizowanych przez SKOK im. Z. Chmielewskiego oraz niezbędne dla zrealizowania określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków SKOK im. Z. Chmielewskiego
związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków archiwalnych, podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez SKOK im. Z.
Chmielewskiego oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2015
poz.128 z późn. zm.) – do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy
Prawo bankowe. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne.
Podanie przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A w
celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo
bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych.
Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu
w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. 2015 poz.2135).
Prawidłowość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
/
Miejscowość
/
r.
Data
Podpis członka
podpis pracownika przyjmującego deklarację
Uchwałą Zarządu Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo-Kredytowej Im. Z. Chmielewskiego z dnia ..../..../......r. przyjęto /nie przyjęto/* w poczet członków SKOK
od dnia ..../..../.......r. Uzasadnienie odmowy: ...............................................................................
Od niniejszej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do Rady Nadzorczej w ciągu 14 dni od daty otrzymania zawiadomienia zgodnie z § 8 pkt 4 Statutu
SKOK.
Członek Zarządu lub Pełnomocnik
Członek Zarządu lub Pełnomocnik
1/1
*niepotrzebne skreślić
Formularz PR-I/QP-01/F-01 obowiązuje od dnia 13.05.2016