zobacz - SKOK Chmielewskiego

Nr w SKOK: ……………………
DEKLARACJA PORĘCZYCIELA ORAZ WSPÓŁMAŁŻONKA
Deklarację prosimy wypełnić czytelnie, najlepiej pismem drukowanym, w wolne pola należy wstawić znak X przy właściwej odpowiedzi. Jeżeli w deklaracji są pytania
które Pani/Pana nie dotyczą, prosimy wpisać klauzulę „nie dotyczy”.
Wypełnia Poręczyciel odręcznie
Nazwisko:
Wypełnia Współmałżonek Poręczyciela odręcznie
…………………………………………
Imię:
Dowód osobisty
Nazwisko:
…………………………………………
PESEL
Ważność dowodu osobistego:
□ Bezterminowo □ Terminowo
NIP*
Imię:
Dowód osobisty
…………………………………………
…………………………………………
Ważność dowodu osobistego:
□ Bezterminowo □ Terminowo
PESEL
NIP*
Data i miejsce urodzenia:
Data i miejsce urodzenia:
Imiona rodziców:
Imiona rodziców:
………………………………
Nazwisko rodowe matki:
…………………………………………
...............................................
………………………………
Nazwisko rodowe matki:
……………………………………………….................................................
Aktualny adres zameldowania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu) Aktualny adres zameldowania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr
……………………………………
-
…………………
Telefon kontaktowy (Dom): ………………………………
komórka: ……………………… adres e-mail:……………………
domu)
……………………………………
-
………………… Telefon kontaktowy (Dom):
Źródło dochodów:
………………………………
komórka: ……………………… adres e-mail:
……………………
Źródło dochodów:
Miejsce pracy (przedsiębiorstwo, stanowisko)
……………………………………………………………………
Miejsce pracy (przedsiębiorstwo, stanowisko)
……………………………………………………………………
□ umowa o pracę
□ umowa zlecenia/dzieła
□ działalność gospodarcza
□ emerytura
□ renta
□ gospodarstwo rolne
□ inne (jakie?)…………………………………………………
Tel.: …………………, zatrudniony od ……………… na okres …………
Rodzaj i data rozpoczęcia działalności gospodarczej
(wpisać gdy dotyczy): ……………………………………………
□ umowa o pracę
□ umowa zlecenia/dzieła
□ działalność gospodarcza
□ emerytura
□ renta
□ gospodarstwo rolne
□ inne (jakie?)…………………………………………………
Tel.: …………………, zatrudniony od ……………… na okres
…………
Rodzaj i data rozpoczęcia działalności gospodarczej
(wpisać gdy dotyczy): ……………………………………………
Dochód miesięczny netto: ………………………… zł
Dochód miesięczny netto: ………………………… zł
Inne dochody netto:
Opis dodatkowego źródła dochodu:
Inne dochody netto:
Opis dodatkowego źródła dochodu:
………………………zł ………………………………………… ………………………zł ………………………………………
Posiadane zobowiązania finansowe z tytułu zaciągniętych lub poręczonych: pożyczek/kredytów, limitów w ROR, kart
kredytowych, pożyczek uzyskanych w zakładzie pracy
rodzaj zobowiązania
kwota raty
obecna kwota zadłużenia
Czy jesteś poręczycielem spłaty kredytu innej osoby w banku?
□ TAK □ NIE
Czy jesteś poręczycielem spłaty kredytu innej osoby w banku?
□ TAK □ NIE
Czy twoje wynagrodzenie podlega obciążeniom alimentacyjnym lub
sądowym? □ TAK (wysokość kwoty)………………………………zł
□ NIE
Czy twoje wynagrodzenie podlega obciążeniom alimentacyjnym lub
sądowym? □ TAK (wysokość kwoty)………………………………zł
□ NIE
Deklarowane miesięczne koszty utrzymania gosp. domowego
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie……….. w tym na utrzymaniu: pełnoletnie ………… niepełnoletnie……………
*- niepotrzebne skreślić
1/2
Formularz PR-I/QP-03/F-61 obowiązuje od dnia 30.09.2016r.
Wyrażam zgodę na udostępnienie powyższych danych pozostałym Poręczycielom
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SKOK im. Z. Chmielewskiego z siedzibą w Lublinie, w celach związanych z działalnością spółdzielczych kas
oszczędnościowo-kredytowych, w tym w celach marketingowych, moich danych osobowych, jak również na przekazywanie tych danych podmiotom, współpracującym
ze SKOK przy wykonywaniu czynności związanych z jego działalnością. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich
poprawiania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2015 poz.2135).
Spółdzielcza Kasa Oszczędnościowo-Kredytowa im. Zygmunta Chmielewskiego z siedzibą w Lublinie ul. Wallenroda 2E informuje, że w zakresie, w jakim jest to
niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów
realizowanych przez SKOK im. Z. Chmielewskiego oraz niezbędne dla zrealizowania określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków SKOK
im. Z. Chmielewskiego związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków archiwalnych, podane przez Pana/Panią dane osobowe będą
przetwarzane przez SKOK im. Z. Chmielewskiego oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2015 poz.128 z póź.zm) – do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do innych podmiotów do tego
uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne.
Podanie przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego
77A w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo
bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych.
Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu
w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. 2015 poz.2135).
Ja niżej podpisany upoważniam SKOK im Z. Chmielewskiego z siedzibą w Lublinie, zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dn. 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. z 2010r. Nr 81, poz.530), do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A.
z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Armii Ludowej 21 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Ja niżej podpisany upoważniam SKOK im Z. Chmielewskiego z siedzibą w Lublinie, zgodnie art. 24 ust.1 ustawy z dn. 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. z 2010 r. Nr 81, poz.530), do wystąpienia do ERIF Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą
w Warszawie przy Placu Bankowym 2 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i wymianie danych
gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia – za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA - do biura informacji gospodarczej InfoMonitor Biuro
Informacji Gospodarczej S.A z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Data: ..........................
*- niepotrzebne skreślić
Podpis Poręczyciela ………………………
2/2
Data: ..........................
Podpis Współmałżonka ………………………
Formularz PR-I/QP-03/F-61 obowiązuje od dnia 30.09.2016r.